Catatan Status Kesehatan Keluarga
PUSKESMAS
FORMAT IA
No. Register
JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN
KESEHATAN TERDEKAT
NAMA KK
ALAMAT
PUSKESMAS:
PUSTU :
meter/ km
meter/ km
Dicapaidengan: 1.II.Jalankaki
2.Sepeda
3. Motor rode 2
4. Mobil
DAFTAR ANOGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)
No.
NAMA ANGG. KELUARGA
HUB,
KELUARGA
L/P
UMUR
PDDKN
PEKERJAAN
AGAMA
KEAD KES
IMUN
KB
B, IND
KETERANGAN
1.
2.
3
4
5.
6.
7.
8.
9.
10
1.
TIPE KELUARGA:
2.
TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
3.
TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI :
BIOLOGIS
PSIKOLOGIS KELUARGA
SOSIAL EKONOMI KELUARGA
LINGKUNGAN RUMAH
4. Keadaan Kesehatan
12, Keadaan emosi / mental
19. Hubungen dengan orang lain
26. Kebersihan & Keraphan.
5. Kebersihan Keluarga
13. Koping Keluarga
20. Kegiatan organisasi social
27, Penerangan
6, Peny sering diderita
14. Kebiasaan buruk
21. Keadaan Ekonomi
28. Ventilasi
7. Peny. Kronis / menular
15. Rekreasi
SEPIRITUAL KULTURAL KELUARGA
22. Ketaatan Beribadah
29. Jamban
8. Kecacatan Angg,Keluarga
16. Pola Komunikasi Keluarga
23. Keyakinan tentang Kesehatan
30. Sumber air minum
9. Pola makan
17. Pengambil Keputusan
24. Nilai dan Norma.
31 Pemanfaatan Halaman
10. Pola Istirahat
18. Peran Informasi
.25. Alat Yang Mempengaruhi Kesehatan
32. Pembuangen air kotor
11. Reproduksi/Aseptor KB
Catatan Tambahan
Kemandirian Keluarga
KM 1
Name
33.Pembuangan Sampah
Kepala
Ketuarga
KM 11
Petugas
Catatan Status Kesehatan Individu
TTD
34. Sumber Pencemaran
FORMAT IB
9
Puskesmas
No. Register:
No. Index:
Nama :
( ) Lk. ( ) Pr
Tgl Lahir :
Agama :
(1) Kawin (2) Tidak kawin (3) Janda (4) Duda
Pend, terakhir Suku Bangsa
Pekerjaan
ALAMAT:
11. Alasan ke Puskesmas Dikunjungi
Informasi khusus
Khusus balita TB: cm BB: kg ( )BCG.kl ( )DIPT kl
( )Polio kl ( ) Camp kl
( )Hepatitis.kl
a. Pertumbuhan
b. Perkembangan
Ill. RIWAYAT KESEHATAN
A. Masalah kesehatan yang pernah dialami
B. Masalah Kesehatan Keluarga (Keturunan)
Khusus
wanita usia
subur
1V. Kebiasaan sehari
a Kehamilan
Usia anak terakhir
A. Biologis
Pola makan
Pola minum
B. Psikologis
Keadaan Emosi
C. Sosial
D. Spiritual /kultural
1. Pelaksanaan ibadah
V. Pemeriksaan
A. Tanda Vital
Tinggi Badan cm
Berat Badan . kg
a. Haid
Siklus: hr Lama. hr Menarche:
( ) teratur ( ) tidak
Jurnlah darah ( ) normal ( ) tidak normal
Gravida
Partus
Abortus
Haid Terahir:
Imunisasi TT
Kehamilan yang Ialu: kali
kehamilan kini kali
Pola Tidur BAB/BAK Aktifitas
Rekreasi
sehari-hari
1. Hubungan antar
keluarga
2. Hubungan dgn orang lain
2. Keyakinan tentang kesehatan
Keadaan umum Kesadaran
Sulnu: 'C
Nadi
Pernafasan Tensi
B. Pemeriksaan Fisik dan kebersihan perorangan
1. Pemeriksaan Pandang 2. Pemeriksaan Raba 2. Periksa Ketuk:
Periksa Dengar
C. Lain lain
Teraphi Medik
VI. Informasi Penunjang
Diagnosa Medik
Laboratorium
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai jumlah anggota keluarga
10
th
FORMAT 1C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI
Tanggal
Masalah
Kesehatan
Masalah
Keperawatan
Kriteria Keluarga Mandiri
2 3 4 5 6 7 8 9
Kategori
10 Simpulan
Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (V) pada kolom dengan angka 1-10 sesuai dengan kriteria
berikut ini :
A. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria
(1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah kesehatan yang ada.
(2) keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah kesehatan
(3) Keluaga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
(4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah
B. Keluarga mau mengambi 1 keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria
(5) Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
(6) Ketuarga dapat mengungkapkan/menyebutkan akibat dari masalah kesehatan tersebut.
(7) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penganan masalah kesehatan tersebut
C. Keluarga mampu merawat anggaota keluarga dengan masalah kesehatan, dengan kriteria :
(8) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan. (Sumber
daya dapat berupa pembiayaan untuk kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartu kesehatan ketuarga).
(9) Keluarga terampil melaksanakan perawatan pada anggota ketuarga (preventif, promotif, dan caretive).
(10) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.
Untuk kategori Keluarga Mandiri/simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing-masing kriteria memiliki
nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut
Keluarga Mandiri I (KM I)
skomya 1 - 4
Keluarga Mandiri II (KM II)
skomya 5 - 7
Keluarga Mandiri III (KM III)
skornya 8 - 10
11
GENOGRAM :
DENAH RUMAH :
ANALISA DATA
NO
DATA FOKUS
MASALAH KESEHATAN
Subyektif :
Obyektif :
12
MASALAH
KEPERAWATAN
SCORING
Masalah keperawatan : .
NO
KRITERIA
Sifat masalah
Kemungkinan Masalah untuk
di ubah
Potensi masalah untuk
dicegah
Menonjolnya masalah
PERHITUNGAN
MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. ................................
2. ................................
3. ..................................
13
SCORE
PEMBENARAN
14
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
Identitas Kcluarga :
Alamat
:
No Register
:
No
Hari / Tanggal
No
Hari / Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Implementasi
14
Rencana Keperawatan
Evaluasi
S:
O:
A:
P:
15
16
