FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat yang Abdul Hendrik Mustofa Tanggal Pengkajian 15-02-2022

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn. Yono Bahasa sehari-hari Madura

Alamat Rumah & Telp Dsn. Sukosari Timur RT Jarak yankes terdekat ± 3 km
003 RW 003 desa Sukosari
Agama & Suku Islam, Madura Alat Transportasi Sepeda Motor

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur J Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK K Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisas Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

1. Tn. Y Kepala 53 th L Madur SD Petani 160 cm, 60 160/90 -

Keluarga a kg Index mmhg,
BMI 23 82x/me
nit, 36,5
o
C, 20
x/menit
2. Ny. T Istri 45 th P Madur SD Ibu 150 cm, 56 120/80 -
a rumah kg Index mmhg,
tangga BMI 25 68
x/menit ,
36,8 oC,
21x/me
nit
3. An. G Anak 12 th P Madur Belum Pelajar/ 140 cm, 90/60 Imunisas
a tamat SD Mahasis 30kg Index mmhg, i lengkap
wa BMI 17 90x/
menit ,
36,5 oC,
24 x/me
nit

LANJUTAN
 Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Saat ini Alergi Kesehatan
INDIVIDU
1 Tn. Y Baik Tn. Ymengalami peningkatan Tidak ada riwayat alergi Hipertensi
tekanan darah
2 Ny. T Baik Baik Tidak ada riwayat alergi -

3 An. G Baik Baik - -

A. Identitas klien:

Nama: Tn. Y C. Struktur Keluarga

Umur: 53 th Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: Laki-laki Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : Madura Ada Masalah

Alamat: Dsn. Sukosari Timur RT 003 RW 003 Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap perkembangan keluarga Tn.B merupakan
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
tahap IV yakni dimana di tahap IV
menyosialisasikan anak- anak termasuk Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
meningkatkan prestasi, mempertahankan
hubungan pernikahan yang memuaskan Fungsi Perawatan Kesehatan :

- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk

Tugas Perkembangan Keluarga: - Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan - Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

Tn. Y memiliki kebiasaan minum kopi dan tetap

mengonsumsi makanan yang menjadi pantangan penderita
hipertensi,
Tn. Y juga tidak pernah kontrol rutin ke pelayanan
kesehatan
 F.Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
G. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya /Tdk
1 2 3 4 5 I. Psikososial:
Pola Makan √ Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum √  Marah Ya / Tidak
Istirahat √  Sedih Ya / Tidak
 Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK √  Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
Pola BAB √ Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri √ Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Olahraga √ Konflik dengan keluarga Ya / Tidak

Nb: pola aktifitas sehari-hari dilakukan secara Penurunan harga diri Ya / Tidak
mandiri.
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

J. Perilaku Tidak sehat: K. Faktor resiko masalah kesehatan:

Merokok Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak

Minum kopi Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak

dan zat adiktif Status gizi kurang Ya / Tidak

Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

Sarana Kesehatan Yang digunakan:

Puskesmas

Keluhan utama yang dirasakan:

Tn. Y mengatakan sering sakit kepala dan pusing
L. PEMERIKSAAN FISIK SEMUA ANGGOTA KELUARGA

Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan

1 2 3 4 5
Laboratorium
TD 160/ 120/ 90/6
90 80 0 GDP/2JPP/acak - - -
Nadi 82 68 90
Asam Urat - - -
RR 20 21 24
Cholesterol - - -
BB dan TB 60kg 56, 30,
,160 150 133 Hb - - -
Suhu 36,5 36,8 36,5
Mukosa mulut Keri lemb lemb
ng ab ab
Kapiler refil 2 2 2
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 time lebih 2 detik detik detik
detik
Status mental: Baik Baik Baik
Sistem 1 2 3 4 5
Bingung Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Pernafasan
Cemas Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Stridor Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Disorientasi Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Wheezing Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Depresi Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ronchi Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Menarik diri Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Akumulasi Tidak Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada
Lokasi kepala Tidak Tidak sputum
Ada Ada

Tipe Tidak Tidak Tidak Sistem 1 2 3 4 5

Ada Ada Ada
perkemihan:
Durasi Hilang Tidak Tidak
timbul Ada Ada
Disuria Tidak Tidak Tidak
Intensitas Skala Tidak Tidak Ada Ada Ada
nyeri Ada Ada
7 Hematuria Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Sistem
1 2 3 4 5 Frekuensi Tidak Tidak Tidak
integumen: Ada Ada Ada

Cianosis Tidak Tidak Tidak Retensi Tidak Tidak Tidak

Ada Ada Ada
Ada Ada Ada
Inkontinensia Tidak Tidak Tidak
Akral Dingin Tidak Tidak Tidak Ada Ada Ada
Ada Ada Ada

Diaporesis Tidak Tidak Tidak Sistem 1 2 3 4 5

Ada Ada Ada muskuloskeletal
Jaundice Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Tonus otot Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Luka Tidak Tidak Tidak kurang
Ada Ada Ada
Paralisis Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Hemiparesis Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
ROM kurang Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Gangg.Keseimb Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada

Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan: Nb: Tn. Y tidak pernah mengonsumsi obat
hipertensi
Intake cairan Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
kurang
Mual/muntah Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Nyeri perut Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Muntah darah Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Flatus Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Distensi Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
abdomen
Colostomy Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Diare Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Konstipasi Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Bising usus Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Terpasang Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Nyeri kepala ada Tidak Tidak
Ada Ada
Pusing ada Tidak Tidak
Ada Ada
Tremor Tidak Tidak Tidak Anestesi daerah Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Reflek pupil Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
anisokor
Paralisis : Tidak Tidak Tidak
Ada Ada Ada
Lengan kiri/
Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. GEENOGRAM ( 3 GENERASI)

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Klien

Keperawatan 6
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

tenaga kesehatan :
Baik, tipe rumah permanen, rumah Ya/ Tidak*
tampak rapi, lantai dari keramik, terdapat Persalinan sebelumnya di tolong oleh bidan atau
ventilasi ke pukesmas
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/ Tidak*
Bayi diberikan Asi ekslusif
Cukup/Kurang*...........................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
................................................ :
Ya/ Tidak*
Tinggi langit-langit dari lantai lebih dari 4 Menimbang balita tiap bulan di posyandu balita
m, terdapat 4 jendela lebih dari 10% luas  Menggunakan air bersih untuk makan &
lantai. minum:
Ya/ Tidak*
 Pencahayaan Rumah Keluarga Tn.Y menggunakan air bersih dari
: Baik/ Tidak* sumber mata air yang dimasak untuk sehari-hari
Pencahayaan rumah baik pada siang hari  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
sinar matahari menyinari ruangan Ya/ Tidak*
Keluarga Tn.Y menggunakan air bersih untuk
MCK (makan,cuci,kakus)
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
:
Ya/ Tidak*
Keluarga Tn.Y mencuci tangan dengan air bersih

Keperawatan 7
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong
 Saluran Buang Limbah :
Baik
/Cukup/Kurang*..........................................
......................................
Menggunakan peresapan terbuka
 Sumber Air Bersih
: Sehat/Tidak
Sehat*..........................................................
..........................
Sumber air bersih berasal dari sumber
mata air, warna tidak keruh, tidak berbau,  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
dan tidak berasa
 Jamban Memenuhi Syarat
: Ya/Tidak*
………………….........................................
.....................................
Jamban terletak di dalam rumah, tipe
angsatrin jarak lebih 10 meter dari
sumber air
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*……………………....................
Tempat pembuangan sampah akhir yaitu
di buang dan di timbun di pekarangan
belakang rumah
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*……………….........................
...................................
Keperawatan
Keluarga
 Melakukan pembuangan sampah pada
tempatnya :
Ya/ Tidak*
Tempat pembuangan sampah akhir yaitu di
buang dan di timbun di pekarangan
belakang rumah
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
:
Ya/ Tidak*
Tn.Y mengatakan istrinya membersihkan
rumah tiap hari
Ya/ Tidak*
Tn.A mengatakan mengkonsumsi lauk setiap
hari dan mengatakan tidak ada pantangan
makanan
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
Jamban terletak di dalam rumah, tipe angsatrin
jarak lebih 10 meter dari sumber air
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak*
Tn.Y mengatakan hanya menguras
kamar mandi jika kotor
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* Keluarga jarang mengkonsumsi
buah dalam menu makanan sehari-hari
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* Tn.Y mengatakan tiak pernah
melakukan olahraga namun Tn.Y
mengatakan setiap hari di pagi hari sudah
melakukan aktivitas ke sawah
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak*
Tn.Y mengatakan sering merokok di dalam
rumah.
7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
Keluarga klien mengatakan perhatian kepada anggota keluarganya yang menderita sakit.
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
Keluarga klien tidak mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya.
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:  Ya  Tidak
Keluarga klien tidak mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
Keluarga klien tidak mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
Keluarga klien tidak mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu pada perawat/bidan desa dan terkadang ke pukesmas.
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif :

Keperawatan 8
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Ya  Tidak,jelaskan keluarga menjaga klien untuk selalu meningkatkan kesehatan

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan: keluarga tidak mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan
kecuali ada saran dari tenaga kesehatan.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan: Keluarga sedikit mengetahui cara merawat keluarganya yang sakit
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan: keluarga tidak dapat melakukan pencegahan namun keluarga sedikit tau
dalam mencegah masalah kesehatan seperti mengurangi makanan yang mengandung banyak
garam
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan
.............................................................................................................................................................
.....................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...............................................................................................................................................
....................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran -
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : Abdul Hendrik Mustofa Tgl: 15 Februari 2022 Pkl: 09.30

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. Y Diagnosa Medik : Hipertensi

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keperawatan 9
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK
Kesadaran : Compos  Edema  Bunyi jantung: …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
Mentis S1 dan S2 tunggal  Hematuri 
GCS : 456 Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : 160/90 mm/Hg  Irama ireguler
Disuria
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : 20 x/ menit  Wheezing
Retensi
purpura/ hematom/
S : 36,5 0C  Nyeri saat BAK
 Ronki
petekie/ hematemesis/  KemampuanBAK :
N : 82 x/ menit .................................
Mandiri/
melena/ epistaksis* ...
 Takikardia Bantu
 Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*  Otot bantu napas
 Bradikardia ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu nafas
Tidak/Ya*……… 
pucat/ Bibir pucat/ ................
 Menggigil Gunakan Obat
Akral pucat* :Tidak/Ya*...  Dispnea
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB  Sesak
:Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Bantu
berkurang/ bibir kering * sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Alat bantu:
 Pusing  Kesemutan
Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada

…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak*  Alat bantu.................. Disorientasi
Nyeri otot/tulang*
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus.......................... Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia
Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis  Paralisis
 Bau Nafas
……......…......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu frekwensi
 Kekuatan otot .............................
 Distensi Abdomen ....….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa  Mampu

Keperawatan 10
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Bising Usus:  Postur tidak normal  Mampu  Terganggu

................................ .................  Terganggu

 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ Kulit

terbatas/ kelemahan/
 Diare.......x/hr kelumpuhan (kanan /  Jaringan parut  Memar  Laserasi
kiri)*  Ulserasi  Pus ………
 Hemoroid, grade
.....................  RPS Bawah
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
:bebas/terbatas/ kelemahan/
Teraba Masa kelumpuhan (kanan / kiri)*
abdomen .........  Krustae

 Stomatitis  Warna  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......

............  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Perubahan warna…….
 Riwayat obat sebagian/tergantung*
pencahar .........  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu
Tidur dan Istirahat
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*
Diet Khusus:  Susah tidur
Tidak/Ya*................  Alat Bantu :
Tidak/Ya*..............  Waktu tidur
 Kebiasaan makan-
……………………………………………
minum :
 Nyeri :
Mandiri/ Tidak/Ya*.......................  Bantuan obat,
Bantu sebagian/ …………………………………………..…
Tergantung*
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
asa Depresi Baik/ tehambat*
......................  Kulit kotor
 Rendah diri  sebagian/tergantung
 Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor *
Menarik diri

 Agresif Lancar/ terhambat*  Hidung kotor  Berpakaian :

Perilaku kekerasan ............... Mandiri/ Bantu
 Kuku kotor
 Respon pasca  Kegiatan sosial sehari-
 Telinga kotor
trauma ..... hari : sebagian/tergantung
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala *
bagian kotor
tubuh yang rusak ……………………………  Menyisir Rambut
………. : Mandiri/

Keperawatan 11
Keluarga
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

ANALISA DATA
Nama : Tn. Y Tanggal Pengkajian: 15 Februari 2022
Diagnosa Medis : Hipertensi

N Etiologi Masalah
Data
o
1 Ds: Ketidakefektifan pola Manajemen kesehatan tidak
perawatan kesehatan efektif
- Keluarga mengungkapkan kurang
keluarga
memahami masalah kesehatan yang
diderita Tn. Y
- Keluarga klien tidak mengetahui penyebab
masalah kesehatan yang dialami Tn. Y
- Keluarga mengatakan Tn. Y tetap
mengonsumsi makanan yang menjadi
pantangan penderita hipertensi
Do:
- Keluarga Tn. Y tampak bingung dengan
penyakit yang diderita Tn. Y
- Menunjukkan perilaku tidak sesuai
anjuran seperti halnya dalam menjauhi
makanan yang menjadi pantangan
penderita hipertensi, dan merokok
- TTV :
TD: 160/90 mmhg, N: 82x/menit, S:
36,5, RR: 20x/menit

Keperawatan 12
Keluarga
 STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

2 Ds: Agen cedera fisiologis Nyeri akut

(hipertensi)
- Tn. Y mengeluh pusing, dan tengkuk
terasa kaku
- Tn. Y mengatakan sulit tidur
Do:
- Banyak berkeringat
- TTV :
TD: 160/90 mmhg, N: 82x/menit, S:
36,5, RR: 20x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif b.d ketidakefektifan pola perawatan sehat keluarga
2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisiologis (hipertensi)

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

Keperawatan 13
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan : Manajemen Kesehatan Tidak Efektif

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

Nilai, bobot, skor,

perhitungan
Sifat Masalah 2 1 2/3 2/3 Pengetahuan keluarga
1 x1= yang kurang mengetahui
2/3 tentang penyakit anggota
keluarganya yaitu Tn. Y
dapat mengancam
kesehatan
Kemungkinan masalah dapat di ubah 1 2 1/2 1 Keluarga kooperatif
2 x2= terhadap petugas kesehatan
1

Potensial masalah untuk di cegah 3 1 3/3 1 Masalah yang sudah terjadi

3 x1= dapat di cegah kembali
1 sangat tinggi. Karena
keluarga aktif dan banyak
bertanya tentang hipertensi
Menonjolnya masalah 1 1 1/2 1/2 Tn. Y mengatakan
4 x1= peyakitnya cukup berat
1/2 namun sebelumnya sudah
pernah dialami , selama ini
keluarga tidak mengetahui
penyebab, tanda dan gejala,
serta penatalaksanaan
JUMLAH SKORE 2 7/6

Keperawatan 14
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

II. Masalah Keperawatan : Nyeri akut

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

Nilai, bobot, skor,

perhitungan
Sifat Masalah 3 1 3/3 1 Masalah sudah terjadi
1 x1= karena ada tanda gejala
1 pada Tn. Y

Kemungkinan masalah dapat di ubah 2 2 2/2 2 Tn. Y mengatakan

2 x2= mengurangi makanan yang
2 mengandung garam

Potensial masalah untuk di cegah 2 1 2/3 2/3 Tn. Y mengatakan sebisa

3 x1= mungkin untuk kontrol
2/3 rutin ke puskesmas

Menonjolnya masalah 2 1 2/2 1 Tn. Y mengatakan sering

4 x1= merasa pusing dan tengkuk
1 terasa kaku

JUMLAH SKORE 4 2/3

Keperawatan 15
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan 16
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat yang Abdul Hendrik M Nama Tn. Y

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Tn. Y Alamat Dsn. Sukosari Timur

Keluarga/ Kelompok RT 003 RW 003 desa
Sukosari
Penyakit/ Masalah Hipertensi
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Rencana Tindakan
No.

15/02/ 1. Nyeri akut b.d Agen Tujuan : Manajemen Nyeri (I.08238)

2022 Setelah dilakukan asuhan Observasi
cedera fisiologis
keperawatan selama 2x24 jam, 1. Identifikasi lokasi,
(hipertensi)
nyeri akut berkurang dengan, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066)
2. Identifikasi skala nyeri
Indikat Skor Skor
3. Identifikasi respon nyeri non
or awal target
verbal
Keluha 2 5 4. Identifikasi faktor yang
n nyeri memperberat dan
Keterangan : memperingan nyeri
1= meningkat, 2= cukup 5. Monitor keberhasilan terapi
meningkat, 3=sedang, 4= komplementer yang sudah
cukup menurun, 5= diberikan
menurun Terapeutik
Indikat Skor Skor 6. Berikan teknik non
or awal target farmakologis untuk
Keluha 2 5 mengurangi rasa nyeri
n nyeri misalnya hipnosis, terapi
Keterangan : musik, biofeedback, terapi
1= memburuk, 2= cukup pijat, aromaterapi, kompres
memburuk, 3=sedang hangat atau dingin
4= cukup membaik, 5 = 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik
Edukasi
8. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan
nyeri menggunakan teknik
non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Keperawatan 17
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas No. Register

Nama Perawat Abdul Hendrik M Nama Tn. Y

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Tn.Y Alamat Dsn. Sukosari Timur RT

Keluarga/ 003 RW 003 desa
Sukosari
Kelompok

Penyakit/ Masalah Hipertensi

Kesehatan

Tgl/ Diagnosa TTD

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
16/02/20 1. Nyeri akut b.d 1. Mengukur TTV (TD, S : Hendrik
22 RR, Nadi, Suhu) - klien mengeluhkan
Agen cedera
H : TD 160/90 mmHg, sakit kepala dan
fisiologis RR : 20 x/menit, tengkuknya yang
(hipertensi) N : 82 x/menit, berat berkurang,
Suhu : 36,5oC dengan skala 5, dan
hilang timbul
2.Mengidentifikasi - klien
lokasi, karakteristik, mengungkapkan
durasi, frekuensi, akan mematuhi diet
kualitas, intensitas nyeri
rendah garam yang
dan skala nyeri
dijelaskan tadi
H : klien mengeluhkan
O:
sakit kepala dan
tengkuknya berat, - Klien kooperatif
seperti tertimpa beban saat diberikan
berat, dengan skala 7, edukasi terkait
dan hilang timbul terapi pada
hipertensi
3.Mengidentifikasi - TTV :
respon nyeri non verbal - TD : 150/80
H : klien tampak mmHg,
meringis kesakitan dan - RR : 20x/menit,
sesekali memegang - N : 80 x/menit,
kepalanya - Suhu : 36,3oC
A:
4. Monitor keberhasilan - Masalah nyeri akut
terapi komplementer belum tertasi
yang sudah diberikan
P : Intervensi efektif,
H: klien kooperatif saat lanjutkan intervensi
diberikan intervensi
terapi komplementer

5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
H : klien mengonsumsi

Keperawatan 18
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

obat yang sudah

dianjurkan oleh dokter
sebelumnya

6. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
H : klien
mengungkapkan susah
tidur

7.Mengidentifikasi
faktor pengganggu
(fisik/psikologis)
H : klien mengeluhkan
sulit tidur saat sakit ini
karena sakit kepala yang
dirasakan

8.Mengidentifikasi
faktor-faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan motivasi
perilaku hidup sehat
H : Klien
mengungkapkan karena
faktor malas

9. Mengedukasi perilaku
hidup sehat (kontrol
rutin HT,
mengkonsumsi makanan
yang sehat dengan emo
demo diet rendah garam,
tidur cukup, kontrol
rutin dan mengonsumsi
obat yang diberikan
EF : Klien
mengungkapkan akan
berusaha mengubah
perilaku tidak sehatnya
yang dulu

Keperawatan 19
Keluarga
Keperawatan
Keluarga
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

16/02/ S : 1. Nyeri akut b.d 1. Mengukur TTV (TD, S :

2022 - klien - klien
Agen cedera RR, Nadi, Suhu)
mengeluhkan mengeluhkan
fisiologis 2.Mengidentifikasi lokasi, sakit kepala
sakit kepala dan
tengkuknya yang (hipertensi) karakteristik, durasi, dan
berat berkurang, frekuensi, kualitas, tengkuknya
dengan skala 5, intensitas nyeri dan skala yang berat
dan hilang timbul nyeri berkurang,
O: dengan skala
- TTV : 3.Mengidentifikasi respon 5, dan hilang
- TD : 150/80 nyeri non verbal
timbul
mmHg, - klien
- RR 20x/menit, 4. Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang mengungkapk
- N 80 x/menit, an akan
sudah diberikan
- Suhu 36,3oC mematuhi diet
-
5. Melakukan kolaborasi rendah garam
pemberian analgetik, jika yang sudah
perlu dijelaskan.
O:
6. Mengidentifikasi pola - Klien
aktivitas dan tidur kooperatif
saat diberikan
7.Mengidentifikasi faktor edukasi terkait
pengganggu terapi pada
(fisik/psikologis) hipertensi
- TTV :
8.Mengidentifikasi faktor- - TD ;150/80
faktor yang dapat mmHg,
meningkatkan dan
- RR : 20
menurunkan motivasi
x/menit,
perilaku hidup sehat
- N : 80
9. Mengedukasi perilaku x/menit, o
hidup sehat (kontrol rutin - Suhu : 36,3 C
HT, mengkonsumsi A :
makanan yang sehat - Masalah nyeri
dengan emo demo diet akut belum
rendah garam, tidur tertasi
cukup, kontrol rutin dan P : Intervensi di
mengonsumsi obat yang lanjutkan
diberikan

Keperawatan 16
Keluarga
Keperawatan 16
Keluarga