Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat:

Nama KK : AGUSNO Puskesmas V
Pusling/BP Desa
Alamat : PAGAR ALAM Pustu
Terjangkau dengan: 1. Jalan Kaki
Terjangkau dengan: 2.
3 Sepeda
Terjangkau dengan: 3. Motor
Terjangkau dengan: 4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

NAMA ANGG. HUB. PENDIDIK AGAM KEADAAN KETERANG
NO. L/P UMUR PEKERJAAN IMUNISASI BHS
KELUARGA KELUARGA AN A KESEHATAN AN
Kepala 55 SD/ Buruh Indon
1. Agusno L Islam Sehat Lengkap
Keluarga thn Sederajat Harian esia
42 SD/ Ibu Rumah Indon
2. Supranti Istri P Islam Hipertensi Lengkap
thn Sederajat Tangga esia
22th Indon
3. Jeni juliati Anak P S1 Pelajar Islam Sehat Lengkap
n esia
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. TIPE KELUARGA Keluarga Bapak A termasuk tipe keluarga nuclear family.
:
Keluarga Bapak A saat ini termasuk dalam tahapan perkembangan keluarga
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
: dengan anak remaja yang di tandai dengan adanya satu orang anak yang berusia
SAAT INI
22 tahun dan belum menikah.
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi yaitu penyesuaian dan
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA perubahan Kesehatan yang dialami oleh Ibu S yaitu istri dari Bapak A
:
YANG BELUM TERPENUHI mengalami hipertensi, namun masih belum menunjukkan perilaku yang
menyesuaikan dengan kondisinya.
SOSIAL EKONOMI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS LINGKUNGAN RUMAH
KELUARGA
4. Kebersihan Keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. Hubungan dengan Orang 26. Kebersihan dan Kerapihan
bersih V Stabil Lain V bersih
V
V Harmonis
kotor Labil : .............................. kotor
.... Tidak hamonis

5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan Organisasi Sosial 27. Penerangan (Sinar matahari
Batuk pilek V Adaptif V Tidak ada masuk ke dl rumah)
Panas V Baik
V Pusing berkunang Maladaptif Ada, jenis
Cara kegiatan :............ Kurang
menyikapi :................... .......................................... ........................................
.......................................... ... ...
.... .........................................
.......................................... ...
....
6. Penyakit Kronis/Menular 14.Kebiasaan Buruk 21. Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
V Tidak ada Tidak ada. (pendapatan & alokasi) V Baik
V Cukup Kurang
Ada: Kurang baik
.....................diderita :............... .........................................
.. .........................................
.....................diderita :...............
..

7. Kecacatan Anggota 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL 29. Jamban

Keluarga Suka ke pantai. KELUARGA Tidak ada
V Tidak ada
22. Ketaatan Beribadah ..........................................
V
Taat ...
Ada : . …………………. V
Ada
.....................diderita :............... Tidak taat
.. V bersih kotor
.....................diderita :...............
..
8. Pola Makan 16. Pola Komunikasi Keluarga 23. Keyakinan tentang 30. Sumber & kwalitas Air
Frekuensi: 3x/hari V Terbuka Kesehatan Minum
 Jenis bahan: bahan mentah V
Yakin, karena sehat itu PAM, kualitasnya baik.
Cara pengolahan: Tertutup mahal
digoreng/rebus ........................................ Tidak yakin,
.... ………………….
..........................................
....
9. Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24. Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
V
Teratur: 10 jam/hari V
Bapak V
Sesuai VAda

Tidak teratur Ibu Tidak sesuai tanaman obat

Masalah ....................... ........................................ ......................................... keluarga
..... ... V tanaman hias
........................................ ......................................... seperti lidah buaya
..... ... dan bunga-bunga
......................................... yang indah
...
Tidak ada

10. Reproduksi/Akseptor KB 18. Peran Informal (Bapak & 25. Tradisi yg Mempengaruhi 32. Pembuangan Air Kotor
YA : Jenis KB : suntik Ibu) Kesehatan Terbuka, dialirkan ke
V
Akseptor :- Saling mendukung satu sama Tidak ada Parit
V
TDK :Alasan : lebih lain
nyaman Ada Tertutup, dialirkan
............................................ ke………….
.... Kondisi : ...................................
.....
Tanda Tangan 33. Pembuangan Sampah
Dibakar
Ditimbun
Kepala Keluarga TPA
V
HUSNI
34. Sumber Pencemaran
V Tidak ada

Petugas Ada,
jenis ..........................
______________________ Jarak dari
rumah................
Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B
STATUS JENIS TANGGAL
NAMA AGAMA
PERKAWINAN KELAMIN LAHIR
(1) Kawin ( ) Laki-laki
Supranti ( V ) Perempuan
12-05-1982 Islam
PENDIDIKAN SUKU INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN
TERAKHIR BANGSA KHUSUS
D3 PNS melayu -
PAGAR ALAM
KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB / BB STATUS IMUNISASI
( V ) BCG: ( V ) Polio:
150 Cm/ kali kali ( V ) Campak :
Menderita Hipertensi. 50 Kg ( V ) DPT: kali
( V ) H-B : kali
kali
a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
III. RIWAYAT KESEHATAN
Baik. Baik.
A. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
a. HAID b. KEHAMILAN
Tidak ada. SIKLUS POLA GRAVIDA PARTUS ABORTUS
28 ( V ) teratur ( )
- - -
hari tdk
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA JUMLAH USIA ANAK HAID
(KETURUNAN)
LAMA
DARAH TERAKHIR TERAKHIR
( V ) normal 17 thn
7 hari
( ) tidak normal IMUNISASI TT
Ibu dari ibu N mempunyai penyakit Hipertensi. KEHAMILAN YG KEHAMILAN
USIA SAAT MENARCHE
LALU KINI
- - -
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR REKREASI
(BAB/BAK) KELUARGA
Ibu S mengatakan Ibu S mengatakan Ibu S mengatakan
Ibu S mengatakan Bekerja. Keluarga Bapak A
bahwa keluarga bahwa keluarga bahwa keluarga
 bahwa keluarga
BAK 4-5 kali sehari, jarang melakukan
memiliki pola minum memiliki kurang
memiliki pola makan
yang cukup 8 gelas memiliki pola tidur BAB ibu S, Bpk A, rekreasi
yang sesuai 3xsehari.
perhari. yang sesuai.
An J satu hari sekali.

B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
1. HUBUNGAN ANTAR 2. HUBUNGAN DENGAN ORANG
KEADAAN EMOSI
KELUARGA LAIN

Dapat mengontrol emosi dengan baik. Baik.

Baik.
D. SPIRITUAL/KULTURAL
1. PELAKSANAAN IBADAH 2. KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN

Selalu beribadah tepat waktu Yakin bahwa Allah SWT maha menyembuhkan segala
penyakit.
V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
composmentis 150 Cm 50 Kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAFASAN TEKANAN DARAH
38 oC 88 Kali/menit 22 Kali/menit 135/100 mmHg
B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN
1. PEMERIKSAAN INSPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PERIKSA PERKUSI 4. PERIKSA AUSKULTASI

Tidak terdengar suara nafas

Tidak terdapat edema Tidak terdapat bunyi resonan.
Tidak terdapat nyeri tekan tambahan

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM

Hipertensi TD 135/100 mmHg

(#) LEMBAR INI DAPAT DIPERBANYAK SESUAI JUMLAH

ANGGOTA KELUARGA FORMAT 1C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

Kriteria Keluarga Mandiri Kategori

Tangg Masalah Masalah
Simpula
al Kesehatan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n
Nyeri akut Keluarga dapat menyebutkan pengertian,
(D.0077) tanda, dan gejala dari masalah kesehatan
yang ada
Keluarga dapat menyebutkan penyebab
masalah kesehatan
Keluarga dapat menyebutkan faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan
Keluarga memiliki persepsi yang positif
terhadap masalah.
Manajemen Skoring:
kesehatan Masalah kesehatan dapat dirasakan oleh 10
keluarga
tidak efektif
Keluarga dapat
(D.0116)
mmengungkapkan/menyebutkan akibat
dari masalah kesehatan tersebut
Keluarga dapat membuat keputusan yang
tepat tentang penanganan masalah
kesehatan tersebut
Keluarga mampu menggali dan
 memanfaatkan sumber daya dan fasilitas
yang dipergunakan untuk perawatan.
Defisit (sumber daya berupa pembiayaan
Pengetahuan kesehatan; alat P3K; KMS; atau kartu
kesehatan keluarga);
(D.0111)
Keluarga terampil melaksanakan
perawatan pada anggota keluarga
(preventif; promotif dan kuratif).

Keluarga mampu memodifikasi

lingkungan yang mendukung kesehatan.

Keterangan :
Untuk kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing-masing
kriteria memiliki satu nilai.
Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut:
Keluarga Mandiri I (KM I) : skornya 1 – 4
Keluarga Mandiri II (KM II) : skornya 5 – 7
Keluarga Mandiri III (KM III) : skornya 8 – 10

GENOGRAM :

DENAH RUMAH :
 FORMAT 2

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Soimin Desa : Jalan Surip Gg Rambang
Masalah Kesehatan : Hipertensi RT/RW : 004/ 004
Nama Penderita : Rusmiati
No. Diagnosa
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 2 3 4 5
02-02- (D.0077) Nyeri akut Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 10x60 TUK 1:
2006 menit Tingkat nyeri ibu I diharapkan dapat Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 kali
menurun. kunjungan (45 menit) diharapkan keluarga mampu mengenal
masalah Kesehatan.

TUK 2:
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 10x60 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 kali
menit Manajemen Kesehatan ibu I diharapkan kunjungan (45 menit) diharapkan keluarga mampu
(D.0116) Manajemen kesehatan tidak dapat meningkat. memutuskan masalah Kesehatan.
efektif
TUK 3:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 kali
Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 10x60 kunjungan (45 menit) diharapkan keluarga mampu melakukan
menit Tingkat Pengetauan keluarga bapak H perawatan.
diharapkan dapat meningkat.
TUK 4:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 kali
kunjungan (45 menit) diharapkan keluarga mampu
(D.0111) Defisit Pengetahuan
memodifikasi lingkungan.

TUK 5:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 kali
kunjungan (45 menit) diharapkan keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas Kesehatan.
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 3
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : _______________________________ Desa
: ____________________________
Masalah Kesehatan : _______________________________ RT/RW : _____________ /
_____________
Nama Penderita : _______________________________
No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
02-02-
2006