FARMAKOTERAPI

GAGAL GINJAL AKUT

Dr. Surya Dharma, MS, Apt
Fakultas Farmasi Unand

FUNGSI UTAMA GINJAL

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Fungsi Ekskresi
> mempertahankan osmolalitas plasma
> mempertahankan kadar elektrolit plasma
dalam rentang normal
> mempertahankan pH plasma sekitar 7,4
> mengekskresikan produk akhir nitrogen
dari metabolisme protein
(terutama urea, asam urat & kreatinin)

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Fungsi non ekskresi

> menghasilkan renin, utk pengaturan tekanan
darah
> menghasilkan eritropoietin faktor penting dlm
stimulasi produksi sel darah merah dalam
sum-sum tulang
> metabolisme vit D menjadi bentuk aktifnya
> degradasi insulin
> menghasilkan prostaglandin

ANATOMI & FISIOLOGI

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

ANATOMI & FISIOLOGI

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

ANATOMI & FISIOLOGI

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

SISTEM RENIN ANGIOTENSIN

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Renin + angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Vasokonstriksi perifer

Sekresi aldosteron
Retensi Na+ & H2O
Peningkatan volume plasma

Peningkatan tekanan darah

PEMBENTUKAN KEMIH
P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Proses filtrasi Glomerolus

RBF 25% (1200 ml/menit)
Aliran plasma ginjal (RPF), 660 ml/menit
125 ml/menit dialirkan melalui glomerolus ke
kapsula bowman (GFR/laju filtrasi glomerolus)
sel darah & molekul besar tertahan pori membran filtrasi
air & kristaloid tersaring
- 173 L cairan disaring dlm sehari
- 1,5 L/hari diekskresi sbg kemih

REABSORBSI & SEKRESI TUBULUS

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Zat yg difiltrasi ginjal :

elektrolit (Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3-, HPO4=, Cl-)
nonelektrolit (glukosa, asam amino & metabolit
produk akhir dari metabolisme protein : urea,
asam urat, & kreatinin)
air

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

GAGAL GINJAL
P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Gagal ginjal dibagi menjadi 2 kategori besar :

Kronik
perkembangan gg ginjal yg progresif & lambat,
biasanya berlangsung beberapa tahun
Akut
berkembang dlm beberapa hari atau beberapa
minggu

GAGAL GINJAL AKUT

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Definisi :
peningkatan serum kreatinin > 44 mol/L
(0,5 mg/dL) di atas nilai normalnya
peningkatan Scr > 50 %
penurunan clearance kreatinin > 50 %

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Faktor risiko GGA pd pasien ICU

sepsis
pendarahan
Hipotensi
ventilasi mekanik
Pengurangan volume pembedahan
Klasifikasi
Prerenal azotemia
GGA Post renal
GGA intrinsik
GGA karena agen terapi

PRE-RENAL AZOTEMIA

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

penyebab GGA paling banyak

RBF menurun sehingga tdk bisa menjaga GFR normal
tidak terjadi kerusakan seluler & GFR dpt kembali normal

Penyebab penurunan RBF

penurunan perfusi renal
vasokonstriksi arterial afferent

PRE-RENAL AZOTEMIA

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Penurunan output jantung

CHF
cardiomyopathy
pulmonary embolism myocardial infarction
Hipovolemia
major trauma
hemorrhage
terbakar
volume depletion
Peningkatan resistensi vaskuler renal
vasokonstriksi renal anesthesia
vasodilatasi sistemik pembedahan
Vasodilatasi sistemik
sepsis
antihipertensi
reduksi afterload
Obstruksi renovaskuler

GGA POST RENAL

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Obstruksi uretheral bilateral

intrauretheral (emboli, batu, kristal)
ekstrauretheral (tumor, retroperitoneal fibrosis)
papillary necrosis (acute pyelonephritis)
Obstruksi kandung kemih
mekanik (hipertropi prostat, keganasan, infeksi)
fungsional (antikolinergik, bloker ganglion,
neuropathy)
Obstruksi urethral

GGA INTRINSIK

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Penyebab Penurunan Fungsi Ginjal :

iskemik berat
mekanisme toksik atau imunologi
berhubungan dgn kerusakan struktural pd glomerolus,
tubulus, supply vaskuler atau jaringan interstisial

Penyebab GG Intrinsik

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Prerenal azotemia yg lama

Nephrotoxic agent
Keadaan iskhemik
pendarahan masif
septic shock
kehamilan (preeklampsi, gagal ginjal post partum)
reaksi tranfusi
arterial thrombosis
Glomeruler
SLE
HT berat
poststreptococcus glomerulonepritis
drug-induced vasculitis
Tubulointerstisial
acute tubular necrosis acute pyelonephritis
acute interstisial nephritis
hyperuricemia
hypercalcemia

GGA KRN AGEN TERAPI

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Acute Tubular Necrosis (ATN)

respon non spesifik thdp iskemia atau mekanisme
toksik langsung
GGA krn rusakan seluler dr nekrosis tubuler
menyumbat tubulus proksimal
Contoh : antibiotik (aminoglikosida, amphotericin,
cefalosporin) metal (merkuri, tembaga),
kontras media, obat lain (paracetamol,
cisplatin, cyclosporin)

GGA KRN AGEN TERAPI

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Acute Tubulointerstisial Disease (ATID)

= nephritis interstisial akut
ditandai dgn edema interstisial & infiltrat seluler ginjal
kerusakan tubular krn adanya infiltrat seluler pd
membran tubuler atau antara sel epitel tubuler
bersifat reversibel
Contoh : penicillin, erythromycin, cefalosporin
gold, captopril, NSAID, furosemid, thiazide

GGA KRN AGEN TERAPI

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Glomerulonephritis
Disebabkan bbrp mekanisme yg berbeda
efek tergantung dosis scr langsung
reaksi imunologi
obat bertindak sbg antigen
komplek antigenantibodi pd glomerolus
kerusakan atau perubahan membran glomeruler
proteinuria
Contoh : alopurinol, ampicillin, captopril,
cyclophosphamid,daunorubicin, gold,
rifampin

TANDA & GEJALA

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Dibagi dlm 4 fase

Fase inisiasi /injury
penurunan hemodinamik, ditandai dgn penurunan fungsi renal
Fase pemeliharaan
beberapa hari sampai minggu, berkaitan dgn oliguria
> treatment difokuskan pd meminimalkan cairan & menjaga
keseimbangan elektrolit sampai fungsi kembali
Fase diuresis
> dimulai sebelum penurunan SCr & urea nitrogen terukur
> diakibatkan kembalinya fungsi filtrasi glomeruler
> perlu diberikan vol elektrolit yg adekuat
recovery

DIAGNOSIS

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

riwayat penyakit pasien & pemeriksaan fisik

urinalisis
> penampakan fisik & kimia
> sel & cast
> PH
> ekskresi Na
> kemampuan pemekatan
> protein
Ekskresi protein normal < 150 mg/hari, jika > 3 g/hari, suspect
gg glomeruler
1+ ( 30 mg/100 ml kemih)
3+ (300 mg/100 ml kemih)
2+ (100 mg/100 ml kemih)
4+ (1g/100 ml kemih)
Ekskresi Na
FE Na (fraksi Na yg diekskresi) > pedoman penting utk membedakan
apakah kenaikan BUN krn gg perfusi renal (pre renal azotemia :
FE Na < 1%) atau ATN (FE Na > 20%)

DATA LABORATORIUM

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Menentukan GFR atau clearance inulin

> diukur dgn test bersihan inulin

GFR = Uin x V
Pin

Pd pria dewasa 120 ml/menit/1,73m2)

Pd wanita dewasa 10-15% lebih rendah

Test clearance creatinin (Ccr)

CCr = UcrV
Cockroff & Gault : CCr (140-umur)xBeratxScr
PCr
72
wanita : persamaan x 0,85
BUN normal : 10-20 mg/100 ml
Kreatinin plasma : 0,7-1,5 mg/100 ml

T
A
T
A

L
A
K
S
A
N
A

Manajemen GGA :
Preventif
menghindari obat nephrotoxic atau menjaga keadaan
euvolemia & tekanan perfusi ginjal
menghilangkan penyebab/komplikasi
supportive care
terapi obat
> menjaga keseimbangan cairan elektrolit &
asam-basa
> mendapatkan nutrisi optimal

TUJUAN & SASARAN TERAPI

T
A
T
A

L
A
K
S
A
N
A

Tujuan
menghilangkan penyebab utama
mencegah kerusakan lebih lanjut
mengembalikan fungsi ginjal secepat mungkin

Strategi
meningkatkan output urine & RBF
menjaga keseimbangan cairan & elektrolit
menghilangkan sampah metabolit
meminimalkan nephrotoxic injury lebih lanjut

TERAPI NIR OBAT

T
A
T
A

L
A
K
S
A
N
A

Kontrol volume
parameter penting : kontrol volume pasien
Px dgn oliguria pre renal azotemia
> resusitasi cairan cepat
- memperbaiki perfusi renal
- mencegah hipoxia tubulus
- mencegah nekrosis tubuler akut
Terapi suportive
menjaga euvolemia perusi jaringan & keseimbangan elektrolit
Menghindari nephrotoxin
recovery GGA iskemik : 14-21 hari
(exposure kembali dpt memperlama durasi GGA)
Diganti terapi alternatif

TERAPI DENGAN OBAT

T
A
T
A

L
A
K
S
A
N
A

DIURETIK
meningkatkan output urine
meningkatkan RBF dgn efek vasodilator
Keuntungan peningkatan output urine :
manajemen keseimbangan cairan & elektrolit lebih mudah
mungkin utk diberikan nutrisi yg adekuat
menurunkan risiko edema paru & renal replacement therapy
First line :
Loop diuretik
dosis awal 40-80 mg iv
mannitol
scr parenteral 12,5-25 g dlm 20% lrt infus iv selama 3-5 menit
monitor : output urine, elektrolit serum & osmolalitas

TERAPI DENGAN OBAT

T
A
T
A

L
A
K
S
A
N
A

Dopamin
penggunaan pd GGA masih kontroversial
dosis rendah (0,5-2 g/kg/menit) > dilatasi vaskuler renal
> meningkatkan RBF & GFR
dosis tinggi > mengikat reseptor & adrenergik
>vasokonstriksi ginjal & penurunan GFR
Obat Vasoactive
Infus dobutamin (175 g/min) memperbaiki Ccr tanpa meningkatkan
output urine (px dgn Ccr 70-80 ml/min)
mekanisme : peningkatan output jantung & RBF
Fenoldopam : agonis selektif reseptor dopamin-1
> vasodilatasi arteriola ginjal & natriuresis

TERAPI NUTRISI

Elektrolit
> terjadi hiperkalemia
> Pasien GGA oliguria dibatasi kaliumnya utk mencegah hiperkalemia
> Pasien GGA dgn overload cairan & dialisis intermitent
pembatasan Na
Monitoring pd magnesium & fosfor
> masalah yg sering terjadi : hiperphosphatemia (khususnya px GGA
dg kerusakan jaringan atau katabolisme meningkat)
> agen yg mengandung kalsium mrpkn pilihan utama
Pd px dgn Phosphat serum > 7 mg/dL dihindari
Protein
> Px GGA memecah protein dgn cepat & sel tdk dpt menggunakan
asam amino dgn efisien.

EVALUASI OUTCOME TERAPI

Parameter
Intake dan output cairan
Berat badan
Vital sign
Sensitifitas dan kultur darah
Kimia darah
Na, K, Cl, HCO3, Ca,PO4, Mg
BUN, SCr
Albumin
CBC dg white cell diff.
Obat & regimen dosis
Regimen Nutrisi
Urinalisis

Frekuensi
setiap pergantian shift
setiap hari
setiap pergantian shift
setiap hari, jika ada infeksi
lebih sering
setiap hari
setiap hari
satu atau dua kali/minggu
Setiap hari
setiap hari
setiap hari
setiap hari