KAJIAN ILMIAH DIVISI GINJAL HIPERTENSI MUHAMMAD RASYID RIDHO

PENDAHULUAN
Homer W. Smith, 1951 (The Kidney): anuria ADQI, Vicenza 2002: Acute renal failure (ARF) acute Kidney Injury (AKI) GgGA mencakup semua tahapan gangguan ginjal dari yang paling ringan sampai gangguan ginjal tahap akhir

DEFINISI GGA SECARA TRADISIONAL

Van Biesen dkk (2006) serta Murray & Palevsky (2007) 1. Definisi Konseptual Penurunan fungsi ginjal mendadak, dalam beberapa jam sampai minggu, diikuti oleh kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen dengan atau tanpa disertai terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Definisi klinik

Schwab (1989), Weisberg (1994), Tepel & Modeca (2000) - Kenaikan SCr > 0,5mg/dl dalam 48 jam
Bates et al (2001) - Kenaikan SCr 50% hingga mencapai SCr 2,0mg/dl (GGA) - Kenaikan SCr 100% hingga mencapai SCr 3,0mg/dl (GGA berat) Obialo (2002) Kenaikan SCr 0,5mg/dl hingga mencapai >2,0mg/dl (tanpa penyakit ginjal sebelumnya)

Epidemiologi
Angka mortalitas keseluruhan 30-70%
Dari pasien yang bertahan:
60% fungsi ginjal normal

15-30% gangguan fungsi ginjal

5-10% ESRD

PATOFISIOLOGI
Timbul jka terjadi penurunan akut laju filtrasi

glomerulus (LFG) dan zat yang biasanya diekskresi terakumulasi didalam darah. Dapat disebabkan:
Perfusi yang tidak adekuat (prerenal, 50-65%)
Penyakit ginjal intrinsik (renal, 20-35%) Obstruksi saluran kemih (pascarenal, 15%)

Negara berkembang: komplikasi obstetrik dan infeksi

Gambar penyebab AKI

Penyakit prerenal
Fungsi jantung yang tidak adekuat Deplesi volume sirkulasi Obstruksi suplai arteri renal

Akut tubular necrosis (ATN)

Penyakit renal intrinsik

Mencakup semua gangguan yang terjadi di dalam ginjal,

baik di tubuli ginjal, parenkim (interstitiel), glomeruli maupun Vascular.

Angka kejadian di RS 55-60% dari seluruh gangguan

ginjal.
Yang tersering di tubuli (85%), interstitiel (10%) dan

glomeruli (15%)

Patofisiologi nekrosis tubular

Hipoperfusi ginjal Iskemia ginjal

Sepsis Toksin tubular Obat nefrotoksik

Kematian sel tubulus

Sel lepas dan menyumbat tubular (swelling)

Laju filtrasi berhenti

Penyakit pasca renal

Obstruksi menyebabkan tekanan balik
Pembengkakan menekan pembuluh darah

iskemia AKI timbul hanya jika kedua ginjal mengalami obstruksi Penyebab obstruksi dapat:
Didalam sal kemih (batu)

Didinding sal kemih ( tumor, striktur)

Diluar sal kemih ( penekanan oleh massa, fibrotik)

 Bila penyumbatan diatasi ginjal dapat membaik dengan

cepat.
Masa penyembuhan seringkali timbul keadaan poliuri

pasca obstruksi (urine > 4 liter/hr).

Poliuri obstruksi saluan kemih akan menurunkan

sensitifitas tubuli terhadap ADH, sumbatan dihilangkan poliuri akibat sensitifitas terhadap ADH belum pulih.

KRITERIA DIAGNOSIS GgGA

Berdasarkan AKIN disepakati dan digunakan secara

seragam kriteria diagnosis GgGA (Mehta RL dkk, 2007) yaitu:

Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam) yg ditandai dg peningkatan kadar kreatinin serum sebesar 0,3 mg/dl ( 26 mmol/l) atau kenaikan kreatinin > 1,5 kali (>50%) bila dibandingkan kadar sebelumnya atau penurunan urine output menjadi < 0,5 cc/jam selama >6jam

Dalam kriteria diagnosis tersebut:

1. Tidak ada perbedaan umur, jenis kelamin & BMI 2. Pemeriksaan SCr paling sedikit 2 kali dlm 48 jam. 3. Dalam menentukan penurunan urine output, hidrasi pasien dlm keadaan normal dan tdk ada obstruksi sal. Kemih. 4. Dilengkapi kriteria RIFLE atau kriteria AKIN untuk menentukan berat ringannya GgGA. 5. Perlu dibedakan antara d/ GgGA, PGK, atau perburukan fungsi ginjal pd PGK (acute on Chronic Renal Failure)

Tahapan GgGA menurut AKIN adalah sebagai berikut:

KRITERIA RIFLE DALAM KLINIK

Dalam menegakkan diagnosis GgGA, pasien dibagi menjadi 3 kriteria, yaitu: RIFLE-R (= risk) RIFLE- I (= injury) RIFLE- F (=failure)

ALGORITMA MENEGAKKAN DIAGNOSIS GgGA

Membedakan GgGA dengan aCRF PGK atau aCRF

Penderita yang sdh mengalami gagal ginjal atau penurunan LFG sebelumnya, klasifikasi kriteria RIFLE sbb:

Pemeriksaan penunjang diagnostik

PEM PENUNJANG Rasio BUN/kreatinin FE (na) BJ urine PRE-RENAL RENAL (ATN) POST-RENAL

> 20:1

20:1

< 1% > 1,020

> 3% 1,010 1,020

Osmolaliti urin
Natrium urin Sedimen USG

> 500 mOsm

< 20 mmol/hr Granuler cast normal

250 300mOsm
> 40 mmol/hr Hyalin cast normal Red cell cast Hidronefrosis pielonefrosis

 FE (na) = (kadar Na urin x Cr serum ) x 100

(kadar Na serum x Cr urin)

FE (na)= Fraksi ekskresi natrium

KOMPLIKASI GgGA

Komplikasi yang memerlukan pengelolaan segera adalah sbb:

a. Gangguan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit. Terjadi retensi cairan dg akibat kelebihan cairan intravaskuler (volume overload) dan disnatremi. Klinis: p JVP, hipertensi ringan, edema perifer atau edema paru.

b. Gangguan keseimbangan elektrolit. Dalam keadaan normal kadar K lebih tinggi di intraseluler dibanding ekstraseluler. Akibat kegagalan fungsi eksresi kalium terjadi hiperkalemi, akibat peningkatan kadar kalium total atau terhambatnya translokasi kalium dari ekstraseluler ke intraseluler. Pada keadaan berat terjadi gangguan neurologis, gagal nafas atau henti jantung.

c. Asidosis metabolik Penurunan LFG mendadak mengakibatkan penimbunan anion organik. Akibat ggn reabsorpsi dan regenerasinya produksi bicarbonat menurun.
d. Gagal jantung Akibat kelebihan cairan intravaskuler

e. Gagal nafas Dapat terjadi akibat: Kelebihan cairan intravaskuler, disfungsi ventrikel kiri, peningkatan permeabilitas paru, dan gangguan paru akut
f. Azotemia Anoreksia, mual, muntah, gangguan kesadaran.

Algoritma pengelolaan GgGA

Langkah 1 Mengenali kondisi klinik yang dihadapi

Menentukan diagnosis secara dini dan benar Menentukan etiologi GgGA Menentukan Komplikasi

Langkah 2 Menentukan tahapan GgGA (Risk-injury-failure) Langkah 3 Menentukan jenis pengobatan ( konservatif TPG)

Tahap A: Terjadi gagguan pada ginjal yang akan mencetuskan (inisiasi) proses GgGA - Jika GgGA akibat prerenal lakukan rehidrasi - Jika GgGA akibat sepsis, trauma, obat-obatan dll kelola etiologinya - Jika ada bendungan post renal, lakukan koreksi secepatnya - Hindari tindakan atau obat-obatan yang memperburuk fungsi ginjal.

Tahap B: Mencegah penurunan fungsi ginjal berlanjut

Tahap C: Mempertahankan homeostasis tubuh Ada 2 jenis pengobatan dalam pengelolaan komplikasi GgGA Yaitu: 1. Terapi konservatif (suportif) 2. Terapi pengganti ginjal (TPG)

Panduan terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif:
1. Mencegah progresifitas penurunan fungsi ginjal. 2. Meringankan keluhan akibat akumulasi toksin azotemia. 3. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal. 4. Memelihara keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa

Pengelolaan suportif GgGA Komplikasi

Kelebihan cairan Intravaskuler Hiponatremia

Terapi
Batasi garam (1-2gr/hr), air < 1L/hr Diuretik (furosemid +/- tiazide) Batasi cairan (<1L/hr) Hindari memberi cairan hipotonis

Hiperkalemia

Batasi intake kalium (<40mmol/hr) Hindari supl kal dan diuretik hemat kal Give resin potasium-binding ion exc Gluk 50% 50cc + 10 iu insulin Nat-bikarbonat (50-100 mmol) Salbu 10-20mg inhaler atau 0,5-1mg iv Ca-glukonat 10% (10cc dlm 2-5mnt)

Komplikasi Asidosis metabolik

Hiperfosfatemia Hipokalsemia Hiperurisemik

Terapi Batasi Protein (0,8-1 g/kgBB/hr) Na-bikarbonat (kdr serum bikarbonat plasma > 15 mmol dan PH arteri >7,2) Batasi intake (800mg/hr) Pengikat fosfat Ca karbonat atau Ca-gluk 10% (1020cc) Tidak perlu terapi jika < 15 mg/dl

Perhitungan pembatasan cairan

Jumlah intake/ jam = jumlah urin jam sebelumnya + 25cc

PENGELOLAAN GgGA YANG MASIH KONTROVERSIAL

Terapi Diuretik Diuretik yang paling sering digunakan adalah furosemid.

Ho dan Sheridan (2006) membuat metaanalisis pemberian diuretik pd pasien GgGA yg dirawat di ICU, hsl: tidak ada manfaat klinik pemberian diuretik.

Barclay, (2002) Pemberian diuretik yg tdk tepat indikasinya menaikan progresifitas gagal ginjal dan kematian sebesar 77%

Hal-hal yang perlu diperhatikan bila memutuskan akan menggunakan diuretik:

1.

2.
3.

Pastikan fungsi ginjal pasien tidak memburuk dng pemberian diuretik. Tentukan etiologi dan tahapan GgGA. Post renal tdk bermanfaat. Tahap awal lbh besar keberhasilannya. Pastikan pasien tidak dehidrasi. Jika mungkin pasang CVP atau tes cairan, yaitu pemberian cairan isotonik 200-300cc dalam 15 mnt, bila urine bertambah, pasien direhidrasi dulu.

 Dosis diuretik

Dosis awal: bolus 40mg Furosemid IV. Bila tdk ada reaksi dosis digandakan atau diberikan secara infus cepat 100-250 mg/kali dalam 1-6 jam atau drip lambat 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 1000 mg/hari. Dosis yg lebih tinggi tidak bermanfaat bahkan menimbulkan toksisitas.

Untuk menaikkan osmolaritas diberikan cairan koloid, mis Manitol 20% atau albumin 20-25% bersamaan dg diuretik

Manitol Sebagai osmotik diuresis, dilatasi arteriol ginjal dan anti oksidan. Visweswaran, 1997: Manitol tidak mempunyai efek positif, bahkan dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Smith dkk, 2008: mempelajari pengaruh manitol pd pasien pasca operasi jantung melaporkan, walaupun manitol dpt meningkatkan produksi urine tapi tidak memperbaiki prognosis pasien. Dosis manitol yg dianjurkan: 12,5-25 gr bolus atau infus 250 g/hari

Albumin Kadar albumin serum yg rendah pd pasien kondisi kritis dihubungkan dg angka kematian yg tinggi. Waikar dan Chertow, 2003: meningkatkan kadar albumin dg pemberian preparat albumin terbukti tidak menurunkan angka kematian.

Dopamin (Renal dose)

Dopamin dosis rendah < 2,5 mikrogr/kgbb/mnt (renal dose) digunakan sebagai vasodilator arteri renalis untuk memperbaiki kondisi GgGA. Kelium & Decker, 2001: metaanalisis tidak terbukti Dilaporkan juga komplikasi vasokonstriksi perifer akibat dopamin dapat menyebabkan ganggren distal, nekrosis kulit, hipoksemia, iskemik mukosa. Pemberian dopamin dosis rendah tidak dianjurkan lagi dalam pencegahan atau pengelolaan GgGA (Lassnigg dkk, 2000)

Pengobatan yang masih dalam penelitian

Pengobatan Stem Cell:

Stem cell yang berasal dari sumsum tulang mempunyai peranan untuk regenerasi ginjal.

Terapi pengganti ginjal (TPG)

INDIKASI DAN KRITERIA MEMULAI TPG PADA GgGA 1. Oliguri (output urine <200 cc/12jam) 2. Anuria/oliguria berat (output urine < 50cc/12jam) 3. Hiperkalemia (K >6,5 mmol/L) 4. Asidosis berat (pH <7,1) 5. Azotemia (urea > 30 mmol/L) 6. Gejala klinik berat (edema paru)

7. Pericarditis uremik 8. Ensefalopati uremik 9. Neuropati/miopati uremik 10. Disnatremia berat (Na >160 atau < 115 mmol/L) 11. Hipertermia/hipotermia 12. Overdosis obat-obatan

 Tampak sel-sel debris

menyumbat tubulus.