LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL AKUT DI

RS BHAKTI WIYATA KEDIRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS PROFESI

Oleh :
MARIA TUL QIPTIYAH
40220017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL AKUT DI
RS BHAKTI WIYATA KEDIRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS PROFESI

Nama Mahasiswa : Maria Tul Qiptiyah

NIM : 40220017
Nama Intitusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, 29 November 2020

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Kaprodi

Wildan Akasyah., S. Kep, Ns, M. Kep Sri Wahyuni, S. Kep, Ns, M. Kep
NIK. NIK.
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Gagal ginjal akut adalah kemunduran yang cepat dari kemampuan ginjal
dalam membersihkan darah dari bahanbahan racun, yang menyebabkan
penimbunan limbah metabolik didalam darah (misalnya urea). Gagal ginjal
akut merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi
ginjal secara mendadak dengan akibat terjadinya peningkatan hasil metabolik
(Ayu, 2010).
Gagal ginjal akut merupakan suatu keadaan dimana ginjal mengalami
gangguan dalam melaksanakan fungsi-fungsi vital (Bonez, 2011).
Gagal ginjal akut (acute renal failure) adalah sekumpulan gejala yang
mengakibatkan disfungsi ginjal secara mendadak. Gagal Ginjal Akut (GGA)
adalah suatu sindrom akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dalam waktu
beberapa hari atau beberapa minggu dengan atau tanpa oliguria
sehinggamengakibatkan hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan
homeotasis tubuh (Tambayong Jan, 2013).
B. KALSIFIKASI
Menurut Ayu (2010) gagal gijal akut dbagi menjadi tiga yaitu :
1. Gagal ginjal akut prarenal
GGA Prarenal adalah terjadinya penurunan aliran darah ginjal (renal
hypoperfusion) yang mengakibatkan penurunan tekanan filtrasi glomerulus
dan kemudian diikuti oleh penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG).
Keadaan ini umumnya ringan yang dengan cepat dapat reversibel apabila
perfusi ginjal segera diperbaiki. Pada GGA prarenal aliran darah ginjal
walaupun berkurang masih dapat memberikan oksigen dan substrat
metabolik yang cukup kepada sel-sel tubulus. Apabila hipoperfusi ginjal
tidak segera diperbaiki, akan mengakibatkan NTA. GGA prarenal
 merupakan kelainan fungsional, tanpa adanya kelainan histologik atau
morfologi pada nefron.
2. Gagal ginjal akut renal
GGA renal yaitu kelainan yang berasal dari dalam ginjal dan yang secara
tiba-tiba menurunkan pengeluaran urin. Katagori GGA ini selanjutnya
dapat dibagi menjadi :
a. Keadaan yang mencederai kapiler glomerulus atau pembuluh darah
kecil ginjal lainnya
b. Keadaan yang merusak epitel tubulus ginjal
c. Keadaan yang menyebabkan kerusakan interstisium ginjal
3. Gagal ginjal akut postrenal
GGA postrenal adalah suatu keadaan di mana pembentukan urin cukup,
namun alirannya dalam saluran kemih terhambat. Penyebab tersering
adalah obstruksi. Obstruksi aliran urin ini akan mengakibatkan kegagalan
filtrasi glomerulus dan transpor tubulus sehingga dapat mengakibatkan
kerusakan yang permanen, tergantung berat dan lamanya obstruksi.
C. ETIOLOGI
Menurut Robert Sinto, Ginova Nainggolan (2010) etiologi gagal ginjal
akut dibagi menjadi 3 kelompok utama berdasarkan patogenesisnya yakni :
1. Penyakit yang menyebabkan hipoperfusi ginjal tanpa menyebabkan
prerenal
a. Dehidrasi
b. Muntah dan diare
c. Diabetes militus
d. Luka bakar
e. Pemakaian deuretik yang tidak sesuai
f. Asidosis
g. Syok
 2. Penyakit yang secara langsung menyebabkan gangguan pada parenkim
ginjal
a. Hipertensi
b. Nefrotaksin(antibiotik : gentamicin,kanamisin)
3. Penyakit yang terkait dengan obstruksi saluran kemih
a. Hiperplasia prostat
D. MANIFESTASI KLINIS
Adapun manifestasi klinik dari penyakit gagal ginjal akut, yaitu sebagai
berikut :
1. Penderita tampak sangat menderita dan letargi disertai mual, muntah, diare,
pucat (anemia), dan hipertensi
2. Nokturia (buang air kecil di malam hari)
3. Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki. Pembengkakan yang
menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan)
4. Nafsu makan menurun
5. Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki
6. Tremor tangan
7. Kulit dari membran mukosa kering akibat dehidrasi
8. Nafas mungkin berbau urin (foto uremik), dan kadang-kadang dapat
dijumpai adanya pneumonia uremik
9. Manisfestasi sistem saraf (lemah, sakit kepala, kedutan otot, dan kejang)
10. Perubahan pengeluaran produksi urine (sedikit, dapat mengandung darah,
berat jenis sedikit rendah, yaitu 1.010 gr/ml).
11. Peningkatan konsentrasi serum urea (tetap), kadar kreatinin, dan laju endap
darah (LED) tergantung katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal,
serta asupan protein, serum kreatinin meningkat pada kerusakan
glomerulus.
12. Pada kasus yang datang terlambat gejala komplikasi GGA ditemukan lebih
menonjol yaitu gejala kelebihan cairan berupa gagal jantung kongestif,
 edema paru, perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis, kejang-
kejang dan kesadaran menurun sampai koma (Benze, 2011).

E. PATOFISIOLOGI
Ginjal berperan penting dalam regulasi tekanan darah berkat efeknya pada
keseimbangan natrium, suatu penentu utama tekanan darah. Konsentrasi
natrium didalam tubuh dalam menilai tekanan darah. Melalui kerja dua
sensor, baik kadar natrium yang rendah atau tekanan perfusi yang rendah
berfungsi sebagai stimulasi untuk pelepasan renin. Renin yaitu suatu protease
yang meningkatkan tekanan darah dengan memicu vasokonstriksi secara
langsung dan dengan merangsang sekresi aldosteron sehingga terjadi retensi
natrium dan air. Semua efek ini menambah cairan ekstrasel utuh kehilangan
fungsi ginjal normal akibat dari penurunan jumlah nefroen yang berfungsi
dengan tepat. Bila jumlah nefron berkurang sampai jumlah yang tidak adekuat
untuk mempertahankan keseimbangan homeostatis,terjadi akibat gangguan
fisiologis. Gagal ginjal melakukan fungsi metaboliknya dan untuk
membersihkan toksin dari darah selain itu gagal ginjal akut disebabkan
dengan berbagai macam keadaan seperti gangguan pada pulmoner yaitu nafas
dangkal, kussmaul, dan batuk dengan sputum.
Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa. Gangguan
pada kardiovaskuler seperti hipertensi, nyeri dada, gangguan irama jantung
dan edema. Edema merupakan tanda dan gejala yang umum pada kelebihan
volume cairan.Edema merujuk kepada penimbunan cairan di jaringan subkutis
dan menandakan ketidak seimbangan gaya-gaya starling (kenaikan tekanan
intravaskuler atau penurunan tekanan intravaskuler) yang menyebabkan cairan
merembes ke dalam ruang interstisial. Edema akan terjadi pada keadaan
hipoproteinemia dan gagal ginjal yang parah (Tambanyong Jan, 2013).
F. PHATWAY
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Kreatinin dan BUN serum keduanya tinggi karena beratnya gagal ginjal
2. Klirens kreatinin menunjukkan penyakti ginjal tahap akhir bila berkurang
s/d 90%
3. Elektrolik serum menunjukkan peningkatan kalium, fasfor, kalsium,
magnesium dan produk fasfor- kalsium dengan natrium serum rendah
4. Gas darah arter (GDA) menunjukkan asidosis metabolic (nilai PH,
kaderbikarbonat dan kelebihan basa dibawah rentang normal)
5. HB dan hematokrit dibawah rentang normal
6. Jumlah sel darah merah dibawah rentang normal
7. Kadar alkalin fosfat mungkin tinggi bila metabolism tulang (Tambanyong
Jan, 2013).
H. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan Penyakit Dasar
Sekalipun GGA sudah terjadi (menetap), setiap faktor prarenal harus
dikoreksi dengan maksud memperbaiki sirkulasi dan mencegah
keterlambatan penyembuhan faal ginjal.
Defisit volume sirkulasi oleh sebab apapun harus segera diatasi.
Sebagai parameter dapat digunakan pengukuran tekanan vena sentralis jika
fasilitas ada, dengan demikian over hidrasi bisa dicegah.
Terhadap infeksi sebagai penyakit dasar harus diberikan pengobatan
yang spesifik sesuai dengan penyebabnya, jika obat-obatan, misal nya
antibiotika diduga menjadi penyebabnya, maka pemakaian obat-obatan ini
harus segera dihentikan. Terhadap GGA akibat nefrotoksin harus segera
diberikan antidotumnya, sedangkan zat-zat yang dapat dialisis harus
dilakukan dialisis secepatnya.
2. Pengelolaan Terhadap GGA
 a. Pengaturan Diet
Selama 48-72 jam pertama fase oligurik terjadi peningkatan urea darah
akibat pemecahan jaringan yang hebat. Selama periode ini pemberian
protein dari luar harus dihindarkan. Umumnya untuk mengurangi
katabolisme, diet paling sedikit harus mengandung 100 gram
karbohidrat per hari. Seratus gram glukosa dapat menekan katabolisme
protein endogen sebanyak kira-kira 50%. Setelah 3-4 hari oligurik,
kecepatan katabolisme jaringan berkurang dan pemberian protein dalam
diet dapat segera dimulai. Dianjurkan pemberian 20-40 gram protein per
hari yang mempunyai nilai biologis yang tinggi (mengandung asam
amino esensial) seperti telur, susu dan daging. Pada saat ini pemberian
kalori harus dinaikkan menjadi 2000-2500 kalori per hari, disertai
dengan multivitamin. Batasi makanan yang mengandung kalium dan
fosfat (pisang, jeruk dan kopi). Pemberian garam dibatasi yaitu, 0,5
gram per hari.
b. Pengaturan kebutuhan cairan dan keseimbangan elektrolit
1) Air (H2O)
Pada GGA kehilangan air disebabkan oleh diuresis, komplikasi-
komplikasi(diare, muntah). Produksi air endogen berasa l dari
pembakaran karbohidrat, lemak, dan protein yang banyak kira-kira
300-400 ml per hari. Kebutuhan cairan perhari adalah 400-500 ml
ditambah pengeluaran selama 24 jam.
2) Natrium (Na)
Selama fase oligurik asupan natrium harus dibatasi sampai 500 mg
per 24 jam. Natrium yang banyak hilang akibat diare, atau muntah-
muntah harus segera diganti.
3. Dialisis
Tindakan pengelolaan penderita GGA disamping secara konservatif, juga
memerlukan dialisis, baik dialisis peritoneal maupun hemodialisis.
 Tindakan ini dilaksanakan atas indikasi-indikasi tertentu. Pemilihan
tindakan dialisis peritonial atau hemodialisis didasarkan atas pe
rtimbangan-pertimbangan indivual penderita.
4. Operasi
Pengelolaan GGA postrenal adalah tindakan pembedahan untuk dapat
menhilangkan obstruksinya. Kadang-kadang untuk dapat dilakukan operasi
diperlukan persiapan tindakan dialisis terlebih dahulu (Tambayong Jan,
2013).
I. KOMPLIKASI
1. Edema paru-paru
Edema paru-paru berlangsung akibat berlangsungnya penimbunan
cairan Serosaatau serosanguinosa yang terlalu berlebih didalam area
interstisial Sertaalveolus paru-paru. perihal ini timbul dikarenakan ginjal
tidak bisa Mensekresiurine serta garam didalam jumlah cukup. kerapkali
edema paru-parumengakibatkan kematian.
2. Hiperkalemia
Komplikasi ke-2 yaitu hiperkalemia ( kandungan kalium darah yang
tinggi) yakni satu situasi di mana konsentrasi kalium darah kian lebih 5
meq/l darah. Konsentrasi kalium yang tinggi justru beresiko dari pada
situasi sebaliknya (konsentrasi kalium rendah ). konsentrasi kalium darah
yang lebih tinggi dari 5, 5 meq/l bisa merubah system konduksi listrik
jantung. jika perihal ini terus berlanjut, irama jantung jadi tidak normal
serta jantungpun berhenti berdenyut (Ayu, 2010).
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Anamnesis
Pada pengakajian anamnesis data yang diperoleh yakni identitas klien dan
identitas penanggung jawab, identitas klien yang meliputi nama, usia, jenis
kelamin, pekerjaan, serta diagnosa medis. Penyakit Gagal Ginjal Akut
dapat menyerang pria maupun wanita dari rentang usia manapun,
khususnya bagi orang yang sedang menderita penyakit serius, terluka serta
usia dewasa dan pada umumnya lanjut usia. Untuk pengkajian identitas
penanggung jawab data yang didapatkan yakni meliputi nama, umur,
pekerjaan, hubungan dengan si penderita.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Keluhan utama yang sering adalah miksi terasa sesak
dan sedikit-sedikit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pengkajian ditujukan sesuai dengan
predisposisi etiologi penyakit terutama pada prerenal dan renal. Secara
ringkas perawat menanyakan berapa lama keluhan penurunan jumlah
urine output dan apakah penurunan jumlah urine output tersebut ada
hubungannya dengan predisposisi penyebab, seperti pasca perdarahan
setelah melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera luka
bakar, setelah mengalami episode serangan infark, adanya riwayat
minum obat NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya
riwayatpemasangan tranfusi darah, serta adanya riwayat trauma
langsung pada ginjal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran
kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes
melitus dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi
predisposisi penyebab pasca renal. Penting untuk dikaji tentang riwayat
 pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap
jenis obat dan dokumentasikan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tanyakan adanya riwayat penyakit ginjal
dalam keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan TTV : Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit
berat, dan letargi. Pada TTV sering didapatkan adanya perubahan, yaitu
pada fase oliguri sering didapatkan suhu tubuh meningkat, frekuensi
denyut nadi mengalami peningkatan dimana frekuensi meningkat sesuai
dengan peningkatan suhu tubuh dan denyut nadi. tekanan darah terjadi
perubahan dari hipetensi rinagan sampai berat.
b. Pemeriksaan Pola Fungsi
1) B1 (Breathing)
Pada periode oliguri sering didapatkan adanya gangguan pola napas
dan jalan napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan
sindrom akut uremia. Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik)
sering didapatkanpada fase ini. Pada beberapa keadaan respons
uremia akan menjadikan asidosis metabolik sehingga didapatkan
pernapasan kussmaul.
2) B2 (Blood)
Pada kondisi azotemia berat, saat perawat melakukan auskultasi akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi
perikardial sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi
sering didapatkan adanya anemia. Anemia yang menyertai gagal
ginjal akut merupakan kondisi yang tidak dapat dielakkan sebagai
akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal
uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah,
biasanya dari saluran G1. Adanya penurunan curah jantung sekunder
 dari gangguan fungsi jantung akan memberat kondisi GGA. Pada
pemeriksaan tekanan darah sering didapatkan adanya peningkatan.
3) B3 (Brain)
Gangguan status mental, penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,
penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidakseimbangan
elektrolit/asam/basa). Klien berisiko kejang, efek sekunder akibat
gangguan elektrolit, sakit kepala, penglihatan kabur, kram
otot/kejang biasanya akan didapatkan terutama pada fase oliguri yang
berlanjut pada sindrom uremia.
4) B4 (Bladder)
Perubahan pola kemih pad aperiode oliguri akan terjadi penurunan
frekuensi dan penurunan urine output <400 ml/hari, sedangkan pada
periode diuresis terjadi peningkatan yang menunjukkan
peningkatanjumlah urine secara bertahap, disertai tanda perbaikan
filtrasi glomerulus. Pada pemeriksaan didapatkan perubahan warna
urine menjadi lebih pekat/gelap.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, serta anoreksia sehingga sering
didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
6) B6 (Bone)
Didapatkan adnaya kelemahan fisik secara umum efek sekunder dari
anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipetensi.
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium : Urinalisis didapatkan warna kotor, sedimen kecoklatan
menunjukkan adanya darah, Hb, dan myoglobin. Berat jenis <1.020
menunjukkan penyakit ginjal, pH urine >7.00 menunjukkan ISK, NTA,
dan GGK. Osmolalitas kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan
kerusakan ginjal dan rasio urine : serum sering 1 : 1.
 b. Pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin : Terdapat peningkatan yang
tetap dalakm BUN dan laju peningkatannya bergantung pada tingkat
katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukan protein.
Serum kratinin meningkat pada kerusakan glomerulus. Kadar kreatinin
serum bermanfaat dalam pemantauan fungsi ginjal dan perkembangan
penyakit.
c. Pemeriksaan elektrolit : Pasien yang mengalami penurunan lajut filtrasi
glomerulus tidak mampu mengeksresikan kalium. Katabolisme protein
mengahasilkan pelepasan kalium seluler ke dalam cairan tubuh,
menyebabkan hiperkalemia berat. Hiperkalemia menyebabkan disritmia
dan henti jantung.
d. Pemeriksan pH : Pasien oliguri akut tidak dapat emngeliminasi muatan
metabolik seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses
metabolik normal. Selain itu, mekanisme bufer ginjal normal turun. Hal
ini ditunjukkan dengan adanya penurunan kandungan karbon dioksida
darah dan pH darah sehingga asidosis metabolik progresif menyertai
gagal ginjal.
5. Penatalaksanaan Medis
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan dan mencegah
komplikasi, yang meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Dialisis : Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal
ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang.
Dialisis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan,
protein, dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan
kecenderungan perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
b. Koreksi hiperkalemi : Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan
pemberian ion pengganti resin (natrium polistriren sulfonat), secara oral
atau melalui retensi enema. Natrium polistriren sulfonat bekerja dengan
mengubah ion kalium menjadi natrium di saluran intenstinal.
 c. Terapi cairan :
1) Diet rendah protein, tinggi karbohidrat
2) Koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat dan dialisis
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
2. Hipervolemia berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
4. Gangguan eliminasi urine berhbungan dengan penurunan kapasitas
kandung kemih
5. Resiko syok berhubungan dengan hipoksia
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Kep Tujuan dan Intervensi

. Keriteria hasil
1. Gangguan Setelah di lakukan Terapi Oksigen
pertukaran gas tindakan Observasi :
berhubungan keperawatan selama 1. Monitor kecepatan dan
dengan 1x 24 jam aliran oksigen secara
perubahan diharapkan ketidak periodik
membran seimbangan ventilasi 2. Monitro efektifitas terapi
alveolus perfusi dalam batas oksigen
kapiler normal dengan 3. Monitor tanda-tanda
keriteria hasil : hipovolemia
1. Dispnea menurun Terapeutik :
2. Pernafasan 1. Bersihkan sekret pada
cuping hidung hidung,mulut dan trakea,
menurun jika perlu
3. Pola nafas 2. Pertahankan kepatenan
 membaik jalan napas
4. Warna kulit Edukasi :
membaik Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah, jika perlu.
Kolaborasi :
Kolaborasi penentuan dosis
dan penggunaan oksigen

Pemantauan respirasi
Observasi :
1. Monitor
frekuensi,irama,kedalama
n dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor nilai AGD
Terapeutik :
1. Atur intervesi pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan serta
 informasikan hasil
pemantauan.
2. Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia
berhubungan tindakan Observasi :
dengan keperawatan selama 1. Periksa tanda dan gejala
kelebihan 1x 24 jam hipervolemia
asupan cairan diharapkan volume 2. Identifikasi penyebab
cairan seimbang hipervolemia
dengan keriteria 3. Monitor status
hasil : hemodinamik
1. Asupan carian 4. Monitor intake dan output
meningkat cairan
2. Haluan unin 5. Monitor tanda
meningkat hemokonsentrasi
3. Kelembaban 6. Monitor kecepatan infus
membarn mukosa secara ketat
meningkat 7. Monitor efek sambing
4. Edema menurun deuretik
5. Dehidrasi Terapeutik :
menurun 1. Timbang berat badan
6. Tukor kulit setiap hari pada waktu
membaik yang sama
2. Batasi asupan cairan dan
garam
3. Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40
Edukasi :
1. Ajarkan melapor jika
haluan urine 0,5
 ml/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan monitor jika BB
1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluan cairan
4. Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
deuretik
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan tindakan Observasi :
dengan keperawatan selama 1. Identifikasi status nutrisi
ketidakmampu 1x 24 jam 2. Identifikasi alergi dan
an menelan diharapkan intoleransi makanan
makanan keadekuatan asupan 3. Identifikasi makanan yang
nutrisi membaik disukai
dengan keriteria 4. Identifikasi kebutuhan
hasil : kalori dan jenis nutrien
1. Pola makan 5. Monitor asupan makanan
meningkat 6. Monitor bb
2. Indek masa tubuh 7. Monitor hasil pemeriksaan
membaik labolaturium
3. Fekuensi makan Terapeutik :
membaik 1. Lakukan oral hygiene
4. Nafsu makan sebelum makan, jika perlu
membaik 2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet
 3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan rendah
natrium tinggi protein
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
4. Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Eliminasi
eliminasi urine tindakan Urine
berhbungan keperawatan selama Observasi :
dengan 1x 24 jam 1. Identifikasin tanda dan
penurunan diharapkan gejala retensi atau
kapasitas pengosongan inkontenesia urine
kandung kendung kemih 2. Identifikasi faktor yang
kemih membaik dengan menyebabkan retensi atau
keriteri hasil : inkontenesia urine
1. Sensai berkemih 3. Monitor eliminasi urine
meningkat Terapeutik :
 2. Berkemih tidak 1. Catat waktu-waktu dan
tuntas menurun haluaran berkemih
3. Urine menetes 2. Batasi asupan cairan, jika
menurun perlu
3. Ambil sampel urine
tengah atau kultur
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil
spesiemen urine
midstream
4. Ajarkan mengenai tanda-
tanda berkemih dan waktu
yang tepat untuk berkemih
5. Anjurkan mengurangi
minum
Kolaborasi :
Kolaborasi pemeberian obat
supositorial uretra, jika perlu.
5. Resiko syok Setelah dilakukan Pencegahan syok
berhubungan tindakan Observasi :
dengan keperawatan selama 1. Mnitor status
hipoksia 1x 24 jam kardiopulmonal
diharapkan 2. Monitor status oksigenasi
ketidakcukupan 3. Monitor status cairan
aliran darah 4. Monitor status kesadaran
kejarinagan tubuh dan respon pupil
menurun dengan Terapeutik :
keriteria hasil : 1. Pemberian oksigenasi
1. Kekuatan nadi untuk mempertahankan
meningkat saturasi oksigen 94
2. Output urine 2. Persiapan intubasi dan
mengingkat ventilasi mekanis, jika
3. Tingkat perlu
kesadaran 3. Pemasangan IV, jika perlu
meningkatfrekue 4. Pasang kateter urine untuk
nsi napas menilai produksi urine
membaik Edukasi :
4. Akral dingin 1. Jelaskan penyebab/faktor
menurun resiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala
awal syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan
tanda gejala awal syok
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian IV dan
pemberian antiinflamasi

Pemantauan cairan
Observasi :
1. Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor BB
5. Monitor pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
8. Monitor intake dan output
cairan
9. Monitor tanda
hipervolemia
Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasi hail
mebantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
 DAFTAR PUSTAKA

Ayu. (2010). Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata Laksana. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Bonez,Hery .(2011). Gagal Ginjal Dan Penanganan Gagal Ginjal Edisi 1.
Jogyakarta : EGC.
Robet Setyohadi, Sally & Putu. (2010). Gagal Ginjal. Jakarta: Rineka Cipta.
Tambayong, Jan. (2013). Patofisiologi Untuk Keperawatan, Buku Kedokteran.
Jogyakarta : EGC.
PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Keriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Format Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Tn. C
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kediri Bandar Lor
No. Registrasi : 22032011
Diagnosa medis : Gagal gijal akut
Tanggal MRS : 24-11-2020 Pukul : 20.00 WIB
Tanggal pengkajian : 24-11-2020 Pukul : 20.30 WIB
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 20.30 WIB
Kategori triage :  P1 P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): Bengkak pada kedua kelopak mata dan bengkak
pada abdoen dan kedua kaki
Riwayat penyakit Sekarang :
(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap) : Pada tanggal 24 November 2020 pasien dibawa
keluarga ke RSUN dengan keluhan bengkak pada kelopak mata. Keluarga
mengatakan bengkak dialami sejak ± 1 minggu yang lalu. Selain di kelopak mata
bengkak juga ditemukan di abdomen dan tungkai kaki. Pada pemeriksaan fisik di
UGD di dapatkan pasien mampu diajak bicara tetapi keadaan lemah.
Keluhan nyeri (PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif
Penumpukan cairan
Q : Qualitas
Terasa cenut-cenut
R : Regio
Pada kepala
S : Severity
3
T : Time
Saat beraktifitas
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2  Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan /
 Nyeri Sangat sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
.............................................................................................................................
A : Allergies
.............................................................................................................................
M : Medication
.............................................................................................................................
P : Pertinent medical hystory
.............................................................................................................................
L : Last meal (or medication or menstrual period)
.............................................................................................................................
E : Events surrounding this incident
.............................................................................................................................
Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit serupa

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga tidak ada yang menderita penyakit, hipertensi,diabetes atau gagal ginjal.
Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : -
2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya 
Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan : -

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak Retraksi
Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar
tapi berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek
gag GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

Tidak ada yang cidera

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD 125/80 mmHg
RR 20 x/menit
Nadi 80 x/menit
Suhu : 37˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP 95 mmHg
Infus : 16 tpm
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine: ± 200 ml/hari
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 11.000/mm3 ( N : 3.500 - 10.000 dL )
Eritrosit :..........................( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
 Trombosit :..........................( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin :........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum : 66 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
Trigleserida : 206 (N : 200 mg/dl)

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :.........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :.........................( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :.........................( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess : ........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis
Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain Pada pemeriksaan urine ditemukan hasil warna : kuning keruh

G. GIVE COMFORT
Pasien mengatakan nyaman ketika berbaring

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism : -
I : Injuries Suspected : tidak ada tanda cidera
V : Vital sign on scene : 125/80 mmHg
T : Treatment received : furosemide, NaCl
I. HEAD TO TOE ASSESSMENT
Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya 
Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan 
Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: - mm
 Miosis Ø: -
mm.
Reaksi terhadap cahaya: /
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 4 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya 
Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain: -
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain: -
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna : - Jumlah : - Bau:- Konsistensi: -

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS : V
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme
lain-lain: -
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis 
Femoralis Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 15 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi -, Jumlah - cc, warna -
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya 
Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di......... Tidak

Kekuatan otot 5 5
5 5

Oedema
 
 
Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi : -

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi Pagi : ½ porsi
Siang : 1 porsi Siang : ½ porsi
Malam : 1 porsi Malam : ¼ porsi
2 Jenis Nasi : Iya Nasi : Bubur
Lauk : Lauk : Ikan, ayam,
Ikan,tahu,tempe,ayam,telur daging,telur
Sayur : Sayur sop, soto dll Sayur : Sayur sop
Minum : Air putih,kopi, teh Minum/Infus :
Air putih dan susu
3 Pantangan / Tidak ada Disarankan makan
Alergi makanan rendah natrium
tinngi protein
4 Kesulitan Tidak ada Tidak napsu makan
makan dan
minum
5 Usaha untuk Tidak ada Makan sedikit tapi sering
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi BAB Sebelum Sakit Setelah Sakit
/ BAK
1 Jumlah / Waktu BAK BAK
Pagi : 1 x/hri Pagi : -
Siang : 1 x/hri Siang : 1 x/hri
Malam : 2 x/hri Malam : 1 x/hri
BAB : BAB :
1 x/hri 1 x/hri
2 Warna BAB : Khas feses BAB : Khas feses
BAK : Kuning jernih BAK : Kuning keruh
3 Bau BAB : Khas feses BAB : Khas feses
BAK : Khas urine BAK : Khas urine dan
berbau obat
4 Konsistensi BAB : Padat BAB : Lembek

5 Masalah Tidak ada Sulit berkemih

eliminasi
6 Cara mengatasi Tidak ada Kateterisasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : 3 Jam
Siang : 1,5 jam Siang : 2 jam
Malam : 7 jam Malam : 8 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
3 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
5 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 3 x/minggu Belum pernah
mencuci
rambut
2 Frekuensi 2 x.hari Hanya diseka pada saat
Mandi pagi dan sore
3 Frek. Gosok 3 x/ hri Belum pernah
gigi
4 Memotong kuku 1 x/minggu Belum pernah
5 Ganti pakaian 2 x/hari 1 x/hri
J. INSPECT OF BACK POSTERIOR
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Inf. RL 16 tpm
Furosemide 40 mg

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Hipervolemia
2. Gangguan eliminasi urine

Kediri, 25 November 2020

(Maria Tul Qiptiyah)

 ANALISA DATA
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Penurunan faal ginjal Hipervolemia
- Pasien mengatakan merasa
lemas Aliran darah menuju ginjal
DO : turun
- K/u : lemah
- Edema () pada GRF turun
ekstremitas atas dan bawah
- Ureum : 66 mg/ dl Retensi urine
- TD : 125/80 mmHg
- N : 80 x/mnt Edema
- RR : 16 x/mnt
- S : 37C Berat bada meningkat
2. DS : Penurunan faal ginjal Gangguan
- Pasien mengatakan eliminasi urine
fekuensi untuk BAK Aliran darah menuju ginjal
berkurang turun
DO :
- Retensi urine () GRF turun
- Urine berwana kuning
keruh Retensi urine
- Produksi urine ± 200 ml/hri
- Terpasang kateter Oliguria
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRORITAS)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
1. Hipervolemia berhubungan dengan kelebihan asupan cairan dibuktikan dengan K/u :
lemah, edema () pada ekstremitas atas dan bawah, ureum : 66 mg/ dl.
2. Gangguan eliminasi urine berhbungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih
dibuktikan dengan BAK pasien berkurang, retensi urine ( ),urine berwana kuning
keruh,produksi urine ± 200 ml/hri,terpasang kateter.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. C No. RM : 22032011

Umur : 37 tahun Alamat : Kediri Bandar Lor
Dx. Medis : Gagal ginjal akut
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KERITERIA INTERVENSI
. KEPERAWATAN HASIL
1. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 24 jam Observasi :
kelebihan asupan diharapkan volume cairan seimbang 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
cairan dibuktikan dengan keriteria hasil : 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
dengan K/u : lemah, 1. Asupan carian meningkat 3. Monitor status hemodinamik
edema () pada 2. Haluan unin meningkat 4. Monitor intake dan output cairan
ekstremitas atas dan 3. Kelembaban membarn mukosa 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
bawah, ureum : 66 mg/ meningkat 6. Monitor kecepatan infus secara ketat
dl 4. Edema menurun 7. Monitor efek sambing deuretik
5. Dehidrasi menurun Terapeutik :
6. Turgor kulit membaik 1. Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-
 40
Edukasi :
1. Ajarkan melapor jika haluan urine
0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan monitor jika BB 1 kg
dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluan cairan
4. Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian deuretik
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urine
urine berhbungan keperawatan selama 1x 24 jam Observasi :
dengan penurunan diharapkan pengosongan kendung 1. Identifikasin tanda dan gejala retensi
kapasitas kandung kemih membaik dengan keriteri hasil : atau inkontenesia urine
kemih dibuktikan 1. Sensai berkemih meningkat 2. Identifikasi faktor yang
dengan BAK pasien 2. Berkemih tidak tuntas menurun menyebabkan retensi atau
berkurang, retensi 3. Urine menetes menurun inkontenesia urine
urine (),urine berwana 4. Retensi urine menurun 3. Monitor eliminasi urine
kuning keruh,produksi Terapeutik :
urine ± 200 1. Catat waktu-waktu dan haluaran
ml/hri,terpasang berkemih
kateter 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
3. Ambil sampel urine tengah atau
kultur
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
3. Ajarkan mengambil spesiemen urine
midstream
4. Ajarkan mengenai tanda-tanda
berkemih dan waktu yang tepat
untuk berkemih
5. Anjurkan mengurangi minum
Kolaborasi :
Kolaborasi pemeberian obat supositorial
uretra, jika perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. C No.RM : 22032011

Umur : 37 tahun Alamat : Kediri Bandar Lor
Hari Rawat Ke : 1 Dx.Medis : Gagal ginjal akut
NO. HARI/TANGGA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX L
1. Rabu, 24 11.00 1. Memeriksa tanda dan gejala 13.00 WIB
November 2020 hipervolemia S:
2. Mengidentifikasi penyebab - Pasien mengatakan
11.05 hipervolemia merasa lemas
3. Moemnitor status O :
11.10 hemodinamik - Asupan carian
11.15 4. Memonitor intake dan output meningkat
11.20 cairan - Haluan unin
11.25 5. Memonitor tanda meningkat
hemokonsentrasi - Kelembaban
11.30 6. Memonitor kecepatan infus membarn mukosa
11.35 secara ketat meningkat
7. Memonitor efek sambing - Edema menurun
 - Dehidrasi menurun
- Turgor kulit membaik
- K/u : lemah
- Edema () pada
ekstremitas atas dan
bawag
- Ureum : 66 mg/ dl
- TD : 125/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- RR : 16 x/mnt
11.40 deuretik
8. Menimbang berat badan setiap - S : 37C

11.45 hari pada waktu yang sama A : Masalah belum teratasi

9. Membatasi asupan cairan dan P : Lanjutkan intervensi

11.50 garam 123456789101112131415

10. Meninggikan kepala tempat

11.55 tidur 30-40
11. Mengajurkan melapor jika
12.00 haluan urine 0,5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
2. Rabu, 24 12.20 1. Mengidentifikasin tanda dan 14.00 WIB
November 2020 gejala retensi atau inkontenesia S :
- Pasien mengatakan
12.25 urine fekuensi untuk BAK
2. Mengidentifikasi faktor yang berkurang
menyebabkan retensi atau O :
12.30 inkontenesia urine - Sensai berkemih
12.35 3. Memonitor eliminasi urine meningkat
4. Mencatat waktu-waktu dan - Berkemih tidak tuntas
12.40 haluaran berkemih menurun
5. Membatasi asupan cairan, jika - Urine menetes
12.45 perlu menurun
6. Mengambil sampel urine - Retensi urine
12.50 tengah atau kultur menurun Retensi
7. Mengajarkan tanda dan gejala urine ()
12.55 infeksi saluran kemih - Urine berwana kuning
8. Mengajarkan mengukur keruh
asupan cairan dan haluaran - Produksi urine ± 200
13.00 urine ml/hri
9. Mengajarkan mengambil - Terpasang kateter
13.05 spesiemen urine midstream A : Masalah belum teratasi
10. Mengajarkan mengenai tanda- P : Lanjutkan intervensi
tanda berkemih dan waktu 123456789101112
13.10 yang tepat untuk berkemih
13.15 11. Menganjurkan mengurangi
minum
12. Mengkolaborasi pemeberian