Skala pruritus 5-D

1. Durasi: Selama 2 minggu terakhir, berapa jam dalam sehari anda merasakan gatal?
a. < 6 jam/ hari
b. 6-12 jam/ hari
c. 12-18 jam/ hari
d. 18-23 jam/ hari
e. Sepanjang hari
2. Derajat gatal: Silahkan menilai intensitas gatal anda selama 2 minggu terakhir
a. Tidak ada
b. Ringan
c. Sedang
d. Berat
e. Tidak tertahankan
3. Pengendalian: Selama 2 minggu terakhir apakah gatal anda membaik atau semakin
memburuk dibandingkan bulan sebelumnya?
a. Tidak gatal sama sekali
b. Lebih baik, tapi gatal masih ada
c. Sedikit lebih baik, tapi gatal masih ada
d. Tidak terdapat perubahan
e. Semakin buruk
4. Disabilitas: Silahkan menilai dampak gatal anda terhadap beberapa aktivitas di
bawah ini selama 2 minggu terakhir
Tidur

a.
b.
c.
d.
e.

tidak pernah terganggu

kadang-kadang menunda untuk tidur
sering menunda untuk tidur
menunda untuk tidur dan kadang-kadang membangunkan
waktu malam
menunda untuk tidur dan sering membangunkan waktu malam

Waktu
a.
luang/ sosial b.
c.
d.
e.

tidak pernah mengganggu aktivitas

jarang mengganggu aktivitas
kadang-kadang mengganggu aktivitas
sering mengganggu aktivitas
selalu mengganggu aktivitas

Pekerjaan
rumah/
tugas

tidak pernah mengganggu aktivitas

jarang mengganggu aktivitas
kadang-kadang mengganggu aktivitas
sering mengganggu aktivitas
selalu mengganggu aktivitas
tidak pernah mengganggu aktivitas
jarang mengganggu aktivitas
kadang-kadang mengganggu aktivitas
sering mengganggu aktivitas
selalu mengganggu aktivitas

bekerja/
sekolah

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

5. Distribusi: Silanglah bila terdapat gatal pada bagian-bagian tubuhmu selama 2

minggu terakhir. Jika bagian tubuh tidak disebutkan dalam daftar, pilihlah bagian
tubuh yang paling mendekati.
a.
kepala/ kulit kepala
j.
telapak kaki
b.
wajah
k.
telapak tangan
c.
dada
l.
punggung tangan/ jari
d.
perut
tangan
e.
punggung
m.
lengan bawah
f.
pantat
n.
lengan atas
g.
paha
o.
tempat kontak dengan
h.
kaki bagian bawah
pakaian (cth: sabuk,
i.
punggung kaki/ jari kaki
pakaian dalam)
p.
lipatan paha bagian dalam

Skala analog visual

Tariklah sebuah garis di mana saja pada skala berikut yang paling mewakili tingkat keparahan
rasa gatal anda:

Tidak gatal

sangat gatal sekali

Nama

Usia/ Jenis kelamin

Pekerjaan

No Rekam medis

ANAMNESIS

1. Keluhan utama
:
2. Riwayat penyakit sekarang :

3. F. pencetus/ memperberat :

4. Riwayat penyakit dahulu

5. Riwayat penyakit keluarga :

6. Riwayat pengobatan

7. Status dermatologi

8. Diagnosis

9. Terapi

10. Skor gatal

11. Skor DLQI