BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Mioma Uteri

Mioma uteri merupakan neoplasma (tumor) jinak otot polos dinding rahim
(uterus) dan jaringan ikat disekitarnya yang muncul pada wanita di masa
reproduksi. Mioma uteri adalah merupakan tumor jinak miometrium uterus
dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak
nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak
juga berhubungan dengan keganasan. Mioma uteri disebut juga uterine fibroids,
fibromioma, leimioma atau fibroids1,4,5,7.

2.2

Epidemiologi

dan

Faktor Risiko
Mioma adalah neoplasma jinak yang paling umum dari organ reproduksi
pada wanita usia reproduksi. Mereka bisa memiliki dampak negatif pada sistem
reproduksi dan dapat tunggal, tetapi lebih sering beberapa, menyebabkan
morbiditas yang signifikan, dan penurunan kualitas hidup. Menurut literatur yang
relevan, 40-60% dari semua histerektomi dilakukan adalah karena adanya mioma.
Mioma adalah indikasi yang paling umum untuk histerektomi di Amerika Serikat
dan Australia.8
Studi yang dilakukan dengan menggunakan USG telah mengkonfirmasi
bahwa prevalensi mioma lebih rendah di Eropa daripada di Amerika Serikat, dan

ini mungkin karena perbedaan ras. Mioma terdeteksi di 70% pada uteri setelah
histerektomi, di mana lebih dari 80% kasus didapatkan multiple mioma.
Prevalensi mioma sebagian besar diremehkan dalam studi epidemiologi
sebelumnya yang berfokus terutama pada wanita dengan gejala7.
Prevalensi mioma lebih rendah dari 10,7% pada wanita pada trimester
pertama kehamilan. Data pada faktor-faktor epidemiologi terkait dengan risiko
mioma belum sepenuhnya dipahami. Faktor-faktor tersebut meliputi usia, ras,
faktor reproduksi, hormon seks, obesitas, gaya hidup (diet, kafein dan konsumsi
alkohol, merokok), dan dampak lain seperti infeksi6,7,9,10.
2.2.1 Usia
Selama masa reproduktif, risiko dari mioma akan berkembang seiiring
usia. Mioma tidak terjadi sebelum pubertas dan insidennya akan menurun setelah
menopause. Mioma didiagnosis pada 20-25% wanita dengan usia reproduktif, 3040% wanita yang berusia lebih dari 40 tahun. Wanita yang mengalami menarche
pada usia lebih muda mempunyai risiko yang lebih tinggi terhadap mioma uteri.
2.2.2 Ras
Mioma paling umum terjadi pada wanita berkulit hitam, dan paling jarang
terjadi pada wanita Asia. Prevalensi pada wanita kulit hitam adalah 18%, wanita
kulit putih 8%, dan wanita hispanik 10%. Penyebab paling mungkin terkait
fenoma ras ini adalah perbedaan pada biosintesis dan/atau metabolisme dari
estrogen. Perbedaan ada fungsi dari reseptor untuk

hormon steroid dapat

dipertimbangkan sebagai penyebab yang mungkin terkait ras. Statistik

menggambarkan wanita dari Afrika-Amerika mempunyai 3 hingga 5 kali lipat
risiko mengalami fibroid berbanding wanita kulit putih.
2.2.3 Faktor Reproduktif
Hubungan antara risiko mioma dengan paritas telah diketahui dengan baik,
dan peningkatan jumlah dari kehamilan akan menurunkan risiko mioma. Paritas
dapat menurunkan siklus menstruasi dan kehamilan menyebabkan perubahan
horman ovarium, faktor pertumbuhan, tingkat reseptor estrogen, dan perubahan
pada jaringan uterus. Sehingga, mioma lebih umum ditemukan pada wanita
nulparitas. Peningkatan risiko mioma berhubungan dengan menarche dini dan
kehamilan pertama pada usia tua. Penyebabnya adalah peningkatan paparan

terhadap siklus menstruasi selama masa hidup wanit nulparitas, tidak dipengaruhi
oleh kehamilan dan laktasi.
Pada wanita multiparitas, hubungan antara risiko mioma dengan eksklusif
breastfeeding adalah bahwa laktasi akan menekan hormon ovarium. Laktasi
dikatakan dapat menjadi faktor proteksi dalam perkembangan mioma.
2.2.4 Hormon Endogen
Mioma hanya terjadi selama periode reproduktif, yang mana bergantung
pada steroid ovarium. Estrogen dan progesteron ditemukan signifikan pada onset
dan perkembangan mioma. Namun, mekanisme estrogen dan progesteron
mempengaruhi formasi dan perkembangan mioma belum sepenuhnya diketahui.
Menarche dini meningkatkan risiko mioma, dikaitkan dengan paparan yang lebih
panjang terhadap sirkulasi steroid ovarium. Progesteron dipercaya memacu
pertumbuhan dari mioma, karena progesteron bekerja secara sinergis dengan
estrogen.
2.2.5 Penggunaan hormon eksogen
Risiko mioma dipengaruhi oleh penggunaan oral kontrasepsi, yakni oleh
karena bahan dari oral kontrasepsi itu sendiri, kekuatan hormonalnya, bukan oleh
karena durasi dari penggunaanya. Risiko lebih tinggi dikaitkan dengan usia dari
penggunaan kontrasepsi oral pertama kali. Terdapat studi yang menunjukkan
penurunan risiko dari mioma pada pengguna progestin injeksi. Alasannya karena
penurunan regulasi dari reseptor estrogen pada mioma yang disebabkan oleh
progestin.
Efek dari IUD dengan pertumbuhan mioma masih belum diketahui. Pada
wanita sudah menopause yang menerima terapi penggantian hormon, terdapat
pengingkatan kejadian pertumbuhan mioma.
2.2.6 Kafein dan alkohol
Data literature menunjukkan baik kafein dan alkohol dapat menyebabkan
perubahan kadar hormon endogen. Konsumsi alkohol telah terbukti dapat
meningkatkan risiko dari mioma, terutama pada konsumsi bir. Dari beberapa
penelitian, konsumsi kopi dan kafein tidak terbukti dapat meningkatkan risiko
mioma.
2.2.7 Merokok

Penelitian

mengenai

hubungan

merokok

dengan

risiko

mioma

menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Pada penelitian sebelumnya didapatkan

perokok memiliki 20-50% penurunan risiko mioma dibandingkan yang tidak
merokok. Sedangkan pada penelitian pada wanita kulit hitam dan putih di
Amerika Serikat menunjukan hubungan positif antara merokok dengan mioma
yang luas.
2.2.8 Infeksi dan trauma uterus
Infeksi dapat menyebabkan luka pada uterus dan diikuti dengan gangguan
pada proses penyembuhan, hal ini merupakan salah satu alasan untuk formasi
mioma.

2.3

Klasifikasi

Mioma

Uteri
Leiomioma berasal dari miometrium dan dapat diklasifikasikan ke dalam
subkelompok berdasarkan hubungan anatomi terhadap lapisan dari uterus. Tiga
jenis yang biasa ditemui adalah: 1,4,5
a. Mioma Submukosal yang letaknya berada di bawah endometrium
b. Mioma Intramural yang terletak di bagian tengah dari dinding otot uterus;
c. Mioma Subserosal yang berada di bawah lapisan serosa uterus;
Mioma submukosa menempati lapisan di bawah endometrium dan
menonjol ke dalam (kavum uteri). Pengaruhnya pada vaskularisasi dan luas
permukaan endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan ireguler. Mioma
submukosal dapat tumbuh bertangkai menjadi polips, kemudian dilahirkan
melalui saluran serviks yang dikenali sebagai myomgeburt. Mioma subserosal
dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra
ligamenter. Selain itu, mioma subserosal dapat pula tumbuh menempel pada
jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan
diri dari uterus, sehingga disebut sebagai wandering atau parasitic fibroid. Mioma
pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga ostium uteri

eksternum berbentuk bulan sabit. Yang harus diperhatikan dalam menangani

mioma bertangkai adalah ke mungkinan terjadinya torsi dan nekrosis sehingga
risiko infeksi sangatlah tinggi1,5.

Gambar 1. Jenis mioma uteri berdasarkan letaknya terhadap lapisan uterus

Mioma subserosa adalah mioma yang tumbuh di bawah lapisan serosa
uterus dan dapat bertumbuh ke arah luar dan juga bertangkai. Mioma subserosa
juga dapat menjadi parasit omentum atau usus untuk vaskularisasi tambahan bagi
pertumbuhannya4.

2.4

Patogenesis

Mioma

Uteri
Mioma uteri berkembang sebagai klon sel yang abnormal hasil dari satu
sel progenitor dimana tempat berlakunya mutasi. Penelitian menunjukkan bahawa
mioma uteri adalah monoklonal. Perbedaan kadar pertumbuhan menggambarkan
perbedaan abnormalitas sitogenetik pada suatu tumor. Kehadiran mioma multipel
pada uterus yang sama tiada hubungan klonisasi dan setiap tumor tumbuh tidak
bergantungan antara satu sama yang lain6.

Keadaan di dalam leiomioma adalah hiperesterogenik. Konsentrasi

estradiol meningkat, dan leiomioma mengandungi lebih banyak reseptor estrogen
dan progesteron. Tingkat ekspresi dari gen dan enzim aromatase meningkat pada
leiomioma. Jaringan leiomioma menjadi hipersensitifitas terhadap estrogen dan
tidak dapat merangsang regulator untuk membatasi respon dari estrogen. Pada
miometrium dan leiomioma, puncak aktivitas mitotik berlaku semasa fase luteal.
Pemberian agen progestational dengan dosis tinggi dapat meningkatkan aktivitas
mitotik. Ini menunjukkan terdapat stimulus dari progesteron terhadap peningkatan
aktivitas mitotik dalam leiomioma, tetapi dalam penelitian terhadap binatang
menunjukkan terdapat stimulus dan inhibisi dari pertumbuhan miometrium6,7,10.
Konsentrasi reseptor progesteron dijumpai meningkat pada leiomioma.
Walaupun masih kontroversi, konsentrasi reseptor progesteron pada fibroid
meningkat sepanjang siklus menstruasi. Penemuan ini patut diberi perhatian
karena siklus menstruasi yang normal akan menstimulasi peningkatan reseptor
progesteron. Fibroid tidak memiliki sistem regulator sehingga konsentrasi reseptor
progesteron akan tetap meningkat. Peningkatan progesteron akan meningkatkan
indeks mitotik dalam fibroid di mana potensiasi pertumbuhan fibroid sewaktu
perubahan siklus hormonal dari siklus menstruasi6.
Estrogen dan progesteron saling berinteraksi dengan growth factors yang
bervariasi di dalam leiomioma untuk mempengaruhi dan menstimulasi
pertumbuhan. Epidermal growth factor (EGF) dan reseptornya (EGF-R) dapat
dijumpai pada miometrium dan sel leiomioma. Esterogen dapat meningkatkan
produksi lokal dari EGF dalam sel leiomioma, dan progesteron secara sinergis
meningkatkan EGF-R. Faktor ini menyebabkan meningkatnya potensi mitogenik
dari sel leiomioma6,7.

2.5

Gejala Klinis Mioma

Uteri

Sekitar dua pertiga wanita dengan leiomioma tidak menunjukkan gejala.

Munculnya gejala tergantung pada jumlah, ukuran, letak, keadaan dan kondisi.
Gejala ginekologi yang paling umum adalah perdarahan uterus abnormal, efek
penekanan, nyeri dan infertilitas. Perdarahan uterus abnormal dijumpai pada
kirakira 30% penderita leiomioma uteri. Menoragia merupakan pola perdarahan
uterus abnormal yang paling umum. Meskipun pola apa saja mungkin terjadi,
namun yang paling sering berupa perdarahan bercak premenstruasi dan sedikit
perdarahan terus menerus setelah menstruasi. Bila terjadi secara kronis maka
dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan dalam
jumlah yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan suplementasi zat besi.
Perdarahan pada mioma submukosa seringkali diakibatkan oleh hambatan
pasokan darah endometrium, tekanan, dan bendungan pembuluh darah di area
tumor (terutama vena) atau ulserasi endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai
seringkali menyebabkan trombosis vena dan nekrosis endometrium akibat tarikan
dan infeksi (vagina dan kaurm uteri terhubung oleh tangkai yang keluar dari
ostium serviks). Dismenorea dapat disebabkan oleh efek tekanan, kompresi,
termasuk hipoksia lokal miometrium5,6.
Selain itu, gejala dari tekanan dan desakan leiomioma bervariasi. Paling
umum adalah pertambahan lingkar perut, rasa penuh atau berat pada pelvis,
gangguan frekuensi miksi akibat terdorongnya kandung kemih dan sumbatan
ureter. Gejala lain yang lebih jarang dijumpai adalah tumor besar yang
menyebabkan bendungan pelvis dengan edema ekstremitas bawah atau konstipasi.
Tumor parasitik dapat menyebabkan sumbatan usus. Tumor pada serviks pula
dapat menyebabkan leukorea, perdarahan pervaginam, dispareunia atau
infertilitas. Abortus mungkin terjadi 2 hingga 3 kali lebih sering pada penderita
leiomoma. Semua efek penekanan ini dapat dikenali melalui pemeriksaan IVP,
kontras saluran cerna, rontgen, dan MRI. Abortus spontan dapat disebabkan oleh
efek penekanan langsung mioma terhadap kavum uteri1,4.
Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus kecuali apabila
kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak terkait dengan proses
degenerasi akibat oklusi pembuluh darah, infeksi, torsi tangkai mioma atau
kontraksi uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan mioma subserosa dari kavum

uteri. Gejala abdomen akut dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya
infark atau degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum (seperti
peritonitis). Rasa nyeri bukan merupakan gejala khas tetapi dapat timbul karena
gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosa yang akan dilahirkan,
pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan
dismenore. Lokasi mioma penting dalam menentukan tingkat keparahan
perdarahan yang berhubungan dengan fibroid. Mioma submukosa dapat
meningkatkan terjadinya menoragia baik secara efek lokal terhadap endometrium
atau alterasi endometrium terhadap permukaan fibroid1,5,9.
Mioma yang besar dapat menekan rectum sehingga menimbulkan sensasi
untuk mengedan. Nyeri pinggang dapat terladi pada penderita mioma yang
menekan persyarafan yang berjalan di atas permukaan tulang pelvis. Berhubungan
dengan lokasi mioma diantara miometrium, fibroid dapat bertumbuh besar
sehingga menekan organ yang berdekatan dan mengganggu fungsi pelvik. Oleh
itu, penderita dapat mengalami sakit di bagian bawah abdominal atau masalah
berkemih5.

2.6

Diagnosis

dan

Pemeriksaan Penunjang
Tergantung dari lokasi dan ukuran, leiomioma kadang kala dapat dipalpasi
dengan pemeriksaan pelvis bimanual atau pada pemeriksaan abdominal.
Pemeriksaan bimanual menemukan pada pembesaran uterus yang irregular dan
mengeras dengan protrusi batu bulat (cobblestone) yang dapat teraba agak keras
semasa palpasi7.
Pemeriksaan ginekologik secara rutin kadang kala dapat menemukan
fibroid. Semasa pemeriksaan ini, pemeriksa memeriksa ukuran uterus dengan
meletakkan dua jari dari sebelah tangan ke dalam vagina manakala tangan yang

berlawanan memberi sedikit penekanan ke atas abdomen. Jika terdapat fibroid,

uterus akan teraba lebih besar atau uterus akan membesar mengarah ke kawasan
yang tidak semestinya7,9.
Pelvis ultrasonografi digunakan untuk memastikan adanya mioma uteri,
tetapi biasanya ditegakkan secara klinis. Komponen kista sering terlihat
hipoekogenik dan penampakan yang konsisten dengan mioma yang melalui
degenerasi. Struktur adneksal termasuk ovari dapat dibedakan dari tumor. CAT
dan MRI berguna untuk evaluasi mioma yang berukuran besar karena
ultrasonografi tidak dapat menggambarkannya1,7.
Histeroskopi dapat digunakan untuk evaluasi pembesaran uterus secara
langsung dari kavum endometrium dengan menggambarkan peningkatan ukuran
kavum dan mioma submukosal dapat divisualisasi dan diangkat7.

2.7

Penatalaksanaan

Pemilihan terapi harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan, konservasi

fungsi reproduksi, keadaan umum, dan gejala yang ditimbulkan. Bila kondisi
pasien sangat buruk, lakukan upaya perbaikan yang diperlukan termasuk nutrisi,
suplementasi zat esensial, ataupun transfusi. Pada keadaan gawat darurat akibat
infeksi atau gejala abdominal akut, siapkan tindakan bedah gawat darurat untuk
menyelamatkan penderita. Pilihan prosedur bedah terkait dengan mioma uteri
adalah miomektomi atau histerektomi5.

2.7.1
dan

Terapi Konservatif
Pemeriksaan

Periodik11,12

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih

55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun,
apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan.
Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan
pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan.
Bila seorang wanita dengan mima mencapai menopause, biasanya tidak
mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya mioma
uteri pada wanita premenopause tanpa gejala sebaiknya diobservasi saja. Bila
mioma uteri besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai
pertumbuhan yang cepat sebaiknya di lakukan tindakan operatif, walaupun tidak
ada gejala atau keluhan, karena mioma yang besar kadang-kadang memberikan
kesukaran pada operasi.
Pada masa post menopause, mioma uteri biasanya tidak memberikan
keluhan. Tetapi bila ada pembesaran mioma pada masa post menopause harus
dicurigai kemungkinan keganasan (sarcoma).
Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan
GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus
terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang
mengatur

reseptor

gonadotropin

di

hipofifis

akan

mengurangi

sekresi

gonadotropin yang mempengaruhi leiomioma.

Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma
uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam
keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa
dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen
oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi
yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami
menopause yang terlambat.

2.7.2 Terapi Operatif11,12

A. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosa pada
myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan srang miom
subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.
Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak,
maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%.
Syarat untuk melakukan miomektomi adalah kuretase sebelumnya untuk
menyingkirkan kemungkinan keganasan.
Kerugian dari miomektomi adalah:
-

Melemahkan dinding uterus untuk mencegah terjadinya ruptura uteri pada

waktu hamil

Menyebabkan perlengketan

Residif.
B. Histerektomi
Perlu disadari bahwa 25-3-% dari penderita tersebut akan masih
memerlukan histerektomi.
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan
tindakan terpilih terutama pada mioma yang besar sebesar uterus gravidarum 1214 minggu. Histerektomi dapat dilakukan perabdominan atau pervaginam. Yang
terakhir tersebut jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa
dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan
mempermudah prosedur pembedahan.
Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan
apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.
Pada wanita yang amasih muda sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua
ovarium, maksudnya untuk:
1. Menjaga jangan terjadi menopause sebelum waktunya.
2. Menjaga gangguan coroner atau arteriosklerosis menurun.

2.8

Komplikasi1,4,5,7,9

2.8.1 Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6%
dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma
uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus
yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran
tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang
sudah menopause.

2.8.2 Anemia
Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami
perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma
uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi.

2.8.3 Torsi

(Putaran

Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma
abdomen akut, mual, muntah dan shock. Jika torsi terjadi perlahan-lahan,
gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan keadaan dimana
terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum.

2.8.4 Nekrosis dan Infeksi

Jaringan Mioma

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan

karena gangguan sirkulasi padanya . Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan
hingga perdarahan berupa metrorrhagia atau menorrhagia disertai leukore dan
gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

2.8.5 Mioma

Uteri

dan

kehamilan
Dalam banyak kombinasi mioma uteri dengan kehamilan tidak
mempunyai arti apa-apa. Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan
komplikasi obstetrik yang besar artinya.

2.9 Pengaruh Mioma Uteri

pada

Kehamilan

dan

Persalinan
Terdapatnya mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut1:
1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma
uteri submukosum
2. Kemungkinan abortus bertambahan
3. Kelainan letak jalin dalam lahir, terutama pada mioma yang besar dan letak
subserous
4. Menghalang-halangi lahirnya bayi, terutama pada mioma letaknya dan di
serviks
5. Inersia uteri dan atonia uteri terutama pada mioma yang letaknya di dalam
dinding tertama atau apabila terdapat banyak mioma

6. Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang submukus dan

intramural.