PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
MUTIK ASFIHANI, S.H., M.Kn.
DAERAH KERJA : KABUPATEN GRESIK
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor : 802/KEP-17.3/X/2013 Tanggal 21 Oktober 2013
Jalan Serayu nomor 55 Randuagung, Gresik
Telepon. 031-3987590, 08175283216,
E-mail: mutikasfihani@gmail.com

AKTA HIBAH
Nomor : ......................
Pada hari ini, Jumat, tanggal 07 (tujuh) Oktober 2016 (dua ribu
enam belas). ----------------------------------------------------------------Hadir dihadapan saya,

MUTIK ASFIHANI, Sarjana Hukum,

Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan

Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 802/KEP-17.3/X-2013
Tanggal 21 Oktober 2013 diangkat sebagai Pejabat Pembuat Akta
Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam
Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang
Pendaftaran

Tanah, dengan daerah kerja di Kabupaten Gresik

dan berkantor di Jalan Serayu nomor 55 Randuagung, dengan

dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal

dan

akan

disebut

pada

bagian akhir akta ini :-------------------------------------------------

1.

Tuan ____________________, lahir di _________, pada tanggal 07

(tujuh) September 1966 (seribu sembilan ratus enam puluh
enam) Warga Negara Indonesia, (Pekerjaan), bertempat tinggal
di

Gresik,

Rukun

Desa/Kelurahan

Tetangga

______________,

000,

Rukun

Kecamatan

Warga

000,

____________,

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur

Kabupaten Gresik dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K)
: 3525xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. ------------------------------------------1
Akta Hibah
Halaman
Mutik Asfihani, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja : Kabupaten Gresik

1 dari 6

--- selaku pemberi hibah untuk selanjutnya disebut: ----------------------------------------------- PIHAK PERTAMA --------------------------1.

Nyonya____________________, lahir di _________, pada tanggal

07 (tujuh) September 1966 (seribu sembilan ratus enam puluh
enam) Warga Negara Indonesia, (Pekerjaan), bertempat tinggal
di

Gresik,

Rukun

Desa/Kelurahan

Tetangga

______________,

000,

Rukun

Kecamatan

Warga

000,

____________,

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur

Kabupaten Gresik dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K)
: 3525xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.-----------------------------------------2.

Tuan ____________________, lahir di _________, pada tanggal 07

(tujuh) September 1966 (seribu sembilan ratus enam puluh
enam) Warga Negara Indonesia, (Pekerjaan), bertempat tinggal
di

Gresik,

Rukun

Desa/Kelurahan

Tetangga

______________,

000,

Rukun

Kecamatan

Warga

000,

____________,

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur

Kabupaten Gresik dengan Nomor Induk Kependudukan (N.I.K)
: 3525xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.------------------------------------------

- Selaku Penerima Hibah dalam akta ini disebut : ---------------------------------------------------- PIHAK KEDUA -----------------------------Para penghadap dikenal oleh saya, Pejabat Pembuat Akta
Tanah. pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan
kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini
menerima hibah dari Pihak Pertama yaitu : ------------------------Hak Milik Nomor :______/Desa __________________ seluas 541 M2
(lima ratus empat puluh satu meter persegi), sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur tertanggal 27 (dua puluh tujuh)
Agustus 2007 (dua ribu tujuh) Nomor : __________________ dengan
Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB): _____________________ dan
Nomor Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan
Bangunan (SPPTPBB) : _________________________. -------------------yang terletak di : ----------------------------------------------------------- Provinsi

: Jawa Timur -------------------------------------------2

Akta Hibah
Halaman
Mutik Asfihani, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja : Kabupaten Gresik

2 dari 6

 Kabupaten : Gresik ------------------------------------------------- Kecamatan : ____________ -------------------------------------------- Desa

: _____________ ------------------------------------------

Hibah ini meliputi pula : -----------------------------------------------Segala sesuatu yang berdiri dan tertanam di atasnya, baik yang
telah ada maupun yang akan ada/diadakan

dikemudian hari

yang menurut sifat, maksud dan tujuannya serta ketentuan

hukum dianggap sebagai benda tetap.-----------------------------Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini
disebut Obyek Hibah.------------------------------------------------Pihak

Pertama

penghibahan

ini

dan

Pihak

dilakukan

Kedua

menerangkan

bahwa

dengan

syarat-syarat

sebagai

berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 1 --------------------------------------Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah
menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan
yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas obyek hibah
tersebut di atas menjadi hak/beban Pihak Kedua. ---------------------------------------------------- Pasal 2 --------------------------------------Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut
keadaannya sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak
Kedua dengan ini menyatakan tidak akan mengadakan segala
tuntutan mengenai kerusakan dan/atau cacat yang tampak
dan/atau tidak tampak.
------------------------------------ Pasal 3 ---------------------------------------Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan
yang berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataannya
tanggal Hari ini. ------------------------------------------------------------------------------------------------ Pasal 4 --------------------------------------

3
Akta Hibah
Halaman
Mutik Asfihani, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja : Kabupaten Gresik

3 dari 6

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi Obyek

Hibah dalam Akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi
Badan Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima
hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut.
------------------------------------ Pasal 5 ---------------------------------------Para pihak menjamin bahwa mereka masing-masing adalah
berhak serta dengan ini menjamin juga identitas diri, Kartu
Tanda Penduduk, dan semua surat-surat yang mendasari
pembuatan akta ini yang diperlihatkan kepada saya, Pejabat
Pembuat Akta Tanah adaalh sah dan benar, apabila dikemudian
hari dapat dibuktikan palsu/tidak benar atau tidak berhak,
maka para pihak sanggup menanggung akibatnya sesuai
dengan

ketentuan

peraturan

perundang-undangan

yang

berlaku, serta membebaskan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah

dari segala tuntutan dan gugatan dari pihak manapun.---------------------------------------------- Pasal 6 ---------------------------------------Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya
memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tidak
berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Makassar. ---------------------------------------- Pasal 7 --------------------------------------Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya
peralihan hak ini dibayar oleh Pihak Kedua. -----------------------Demikianlah akta ini dibuat di hadapan para pihak dan :--------1. Nyonya ______________________, lahir di Gresik, pada tanggal
06 (enam) Maret 1984 (seribu sembilan ratus delapan puluh
empat), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di
Gresik, Jalan _____________, Rukun Tetangga 000, Rukun
Warga

000,

Kelurahan

_______________,

Kecamatan

____________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi

Jawa

Timur

Kabupaten

Gresik

dengan

Nomor

Induk

Kependudukan (N.I.K) : 3525xxxxxxxxxxxxxxxx.--------------4

Akta Hibah
Halaman
Mutik Asfihani, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja : Kabupaten Gresik

4 dari 6

2. Nona ______________________, lahir di Gresik, pada tanggal 06

(enam) Maret 1992 (seribu sembilan ratus delapan puluh
dua), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Gresik,
Jalan _____________, Rukun Tetangga 000, Rukun Warga
000, Kelurahan _______________, Kecamatan ____________,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Timur
Kabupaten Gresik dengan Nomor Induk Kependudukan
(N.I.K) : 3525xxxxxxxxxxxxxxxx.----------------------------------sebagai saksi-saksi dan setelah dibacakan serta dijelaskan,
maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan
oleh para pihak tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap
ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi dan Saya,
PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 (satu) rangkap
lembar pertama disimpan di kantor Saya, PPAT, dan 1 (satu)
rangkap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten Gresik untuk keperluan pendaftaran
peralihan hak akibat hibah dalam akta ini.--------------------------

Pihak Pertama

Pihak Kedua

qq 1. Untuk Diri Sendiri

2. Untuk dan Atas Nama .

5
Akta Hibah
Halaman
Mutik Asfihani, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja : Kabupaten Gresik

5 dari 6

Saksi

Saksi

Pejabat Pembuat Akta Tanah

MUTIK ASFIHANI, S.H., M.Kn

6
Akta Hibah
Halaman
Mutik Asfihani, S.H., M.Kn.
Daerah Kerja : Kabupaten Gresik

6 dari 6