PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
MEGAWATI, S.H., M.K.n.

DAERAH KERJA : KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Nomor: 274/SK-400.HR.03.011/V/2013.

Tanggal 27 Mei 2013

Gedung Tower The “M” Lantai 20 Suite A & F, Jl Rasuna Said Kav. C. 11, Kuningan,
Jakarta Selatan.
Telp: (021) 29533366,Fax: (021) 7777567,
Email : Mgwdream717@gmai.com

AKTA HIBAH

Nomor : 09/2015

Pada hari ini, Senin, tanggal 09 (sembilan) bulan 01 (Januari) tahun

2015 (Duaribu lima belas), hadir dihadapan Saya,Megawati Sarjana

Hukum , Magister Kenotariatan, yang berdasarkan Surat Keputusan

Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor: 274/SK-

400.HR.03.011/V/2013, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud

dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997 tentang

Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Seluruh Kota Administrasi

Jakarta Selatan ,dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang Saya kenal dan

akan disebut pada bagian akhir akta ini: ---------------------------------------

Akta Hibah 1 Halaman 1 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.
 I. Tuan Purwanto, Warga Negara Indonesia, lahir di solo
tanggal12(dua belas) bulan januari tahun 1977 (seribu Sembilan
ratus tujuh puluh tujuh) pekerjaan wiraswasta, bertempat tinggal
di Jakarta selatan kebun Tebu, Kecamatan Pancoran, Kelurahan
Cikoko, Rukun Warga 004, Rukun Tetangga 001, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk nomor : 317509812070006-----------------
- Menurut keterangannya untuk melakukan Tindakan hukum
dalam akta ini telah mendapatkan persetujuan dari Istrinya
Nyonya Desuli, lahir di solo, pada tanggal 5 (lima) bulan juni
tahun 1980 ( seribu Sembilan ratus delapan puluh),
wiraswasta, bertempat tinggal di Jakarta selatan kebun
Tebu, Kecamatan Pancoran, Kelurahan Cikoko, Rukun Warga
004, Rukun Tetangga 001, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
nomor : 317509805060007, warga negara Indonesia yang turut
hadir dihadapan saya, PPAT, beserta saksi-saksi yang sama serta
turut menandatanganu minuta akta ini sebagai bukti
persetujuan.-----------------------------------------------------------------
- Selaku Pemberi Hibah, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA. ------------------------------------------------------------------
II. Nyonya Wilona, Warga Negara Indonesia, lahir di Jakarta, pada
tanggal 7 (tujuh) bulan maret tahun 1990 (Seribu Sembilan ratus
Sembilan puluh), pekerjaan Karyawan Swasta, di Jakarta selatan
kebun Tebu, Kecamatan Pancoran, Kelurahan Cikoko, Rukun Warga
004, Rukun Tetangga 001, Pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor :
3175098070300011.--------------------------------------------------------------------
- berdasarjan kutipan Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Pegawai Luar
Biasa Pencatat Sipil Jakarta Selatan, tertanggal 11 (sebelas) maret 1990
(seribu Sembilan ratus Sembilan puluh) Nomor:546/JS/1990.-----------------
- Selaku Penerima Hibah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. -------
Para penghadap dikenal oleh Saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah, --------
Pihak Pertama menerangkan dengan ini menghibahkan kepada Pihak
Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini menerima hibah dari
Pihak Pertama yaitu: ---------------------------------------------------------------

Akta Hibah 2 Halaman 2 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.
● Hak Milik Nomor : 53/cikoko, atas sebidang tanah sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar Situasi tanggal 14( empat belas)
bilan Agustus tahun 2008 (dua ribu delapan), nomor :3667/1988,
seluas 97 m2 (Sembilan puluh tujuh meter persegi),dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : 09.04.08.04.000042, dan Nomor
Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPTPBB) dengan Nomor Objek Pajak (NOP):31.71.010.006.019-
0015.0.-----------------------------------------------------------------------------

Terletak di: ------------------------------------------------------------------------

- Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta;----------------------

- Kota Administrasi: Jakarta Selatan;----------------------------------------
- Kecamatan : Pancoran;-------------------------------------------------
- Kelurahan : Cikoko Barat II Nomor 16;-----------------------------

- jalan : Cikoko Barat II Nomor 16-------------------------------

Rukun Tetangga Nomor 001/ Rukun warga Nomor

004---------------------------------------------------------

Hibah ini meliputi pula : -----------------------------------------------------------

Segala sesuatu yang ada diatasnya yang oleh peraturan perundang-

undangan dianggap sebagai benda tetap, baik yang sekarang ada

maupun yang akan diadakan dikemudian hari. -------------------------------

Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut "Obyek

Hibah". --------------------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa hibah ini

dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut:: ----------------------------

-------------------------------------- Pasal 1 -----------------------------------------

Mulai hari ini obyek hibah yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi
milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari,

Akta Hibah 3 Halaman 3 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.
dan segala kerugian/beban atas obyek hibah tersebut diatas menjadi
hak/beban Pihak Kedua. ----------------------------------------------------------
-------------------------------------- Pasal 2 -----------------------------------------
Obyek hibah tersebut diterima oleh Pihak Kedua menurut keadaannya
sebagaimana didapatinya pada hari ini dan Pihak Kedua dengan ini
menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai
kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. ---------
-------------------------------------- Pasal 3 -----------------------------------------
Mengenai hibah ini telah diperoleh izin pemindahan hak dari
tanggal - Nomor -
------------------------------------- Pasal 4 ------------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan bahwa dengan hibah ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku
sebagaimana tercantum dalam pernyataannya tanggal
------------------------------------- Pasal 5 ------------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek hibah
dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan
Pertanahan Nasional, maka para pihak akan menerima hasil
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut dengan tidak
memperhitungkan kembali harga hibah dan tidak akan saling
mengadakan gugatan. --------------------------------------------------------------

-------------------------------------- Pasal 6 -----------------------------------------

- Para penghadap bertanggung jawab baik secara Perdata maupun

Pidana atas kebenaran dari data identitas yang tertera pada Kartu

Tanda Penduduk sebagaimana yang diperlihatkan kepada Pejabat

Pembuat Akta Tanah pada saat menghadap. ---------------------------------

- Segala akibat hukum yang mungkin timbul sehubungan dengan

terjadinya perikatan Hibah dengan hak atas tanah sebagai obyeknya

Akta Hibah 4 Halaman 4 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.
 sebagaimana yang tertuang dalam isi akta ini menjadi beban tanggung

jawab para pihak. -----------------------------------------------------------------

--------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------------

Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih

tempat kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor

Panitera Pengadilan Negeri Jakarta selatan ------------------------------------

--------------------------------------- Pasal 8 ----------------------------------------

Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini

dibayar oleh Penerima Hibah/Pihak Kedua. -----------------------------------

Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan: --------------------

1. Tuan Lias, warga negara Indonesia, lahir di jember, pada tanggal 1(satu)

bulan September tahun 1990 (Seribu Sembilan ratus Sembilan puluh),

bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Kyai Haji Abdul Wahab nomor 1,

Rukun Tetangga 001, Rukun warga 005, Kelurahan Duri Kosambi,

Kecamatan Duri Kosambi, Jakarta Barat, Pemegang Kartu Tanda

Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan 3161301076800014.-------

2. Nona Sehry Catrine, warga negara Indonesia, Lahir di Jakarta, Pada

tanggal 3 (tiga) bulan November tahun 1992 (seribu Sembilan ratus

Sembilan puluh dua) bertempat tinggal di Jakarta Timur, Cilitan

Besar, Rukun tetangga 001, Rukun warga 003, Kelurahan Cililitan,

Kecamatan Kramat Jati, Kartu Tanda Penduduk 317504440690012.

Akta Hibah 5 Halaman 5 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.
 - Keduanya Karyawan saya PPAT, sebagai Saksi-saksi dan setelah

dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan

yang dikemukakan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas,

akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para

saksi dan Saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli, yaitu 1 ( satu )

rangkap lembar pertama disimpan di kantor Saya, dan 1 (satu) rangkap

lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten

Tegal untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat hibah dalam akta

ini.-----------------------------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Kedua

MATERAI

Tuan Purwanto Nona Wilona

Disetujui oleh :

Istri Pihak Pertama

Nyonya Desuli

Akta Hibah 6 Halaman 6 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.
 Saksi I Saksi II

Tuan Lias Nyonya Shery Catrine

Pejabat Pembuat Akta Tanah

STEMPEL
PPAT
GARUDA

Megawati, SH., MKn.

Akta Hibah 7 Halaman 7 dari 7

Megawati, S.H., M.Kn.,
Daerah Kerja: Kota Administrasi Jakarta Selatan.