PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

(PPAT)
KANIA SUSANTY EDWIN, SH
DAERAH KERJA KOTA DEPOK

SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor : 14-X.A-2003

Tanggal 4 Desember 2003

Jalan Cinere Raya Blok D nomor 4, Cinere, Kota Depok 16514

Telepon (021) 7540855, Fax (021) 7548127

AKTA PEMBAGIAN HAK BERSAMA

Nomor : 188/2023
Lembar Pertama

Pada hari ini, Senin, tanggal 22 (dua puluh dua). ------------------------

bulan Mei tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga). ------------------------
hadir dihadapan saya KANIA SUSANTY EDWIN, Sarjana Hukum,
yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Badan Pertanahan
Nasional tanggal 4 Desember 2003 nomor 14-X.A-2003 diangkat
sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya disebut
PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 Peraturan Pemerintah Nomor
24 Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja
Kota Depok dan berkantor di Jalan Cinere Raya Blok D nomor 4,
Cinere, Kota Depok 16514 dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang
saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini : --------------

I. 1. Nyonya Janda CONNY GUNAWAN, lahir di Jakarta, pada

tanggal 05-08-1954 (lima Agustus seribu sembilan ratus lima puluh
empat), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Provinsi Jawa Barat, Jalan Batam Raya Nomor
01, Rukun Tetangga 009, Rukun Warga 001, Kelurahan Pasir
Gunung Selatan, Kecamatan Cimanggis, Kota Depok, Pemegang
Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 1 dari 6 halaman
KANIA SUSANTY EDWIN, SH
Daerah Kerja Kota Depok
Kartu Tanda Penduduk Nomor 3174054508540001; --------------------
- Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”. ----------------------------------
2. Nyonya ALFA PATRIANA, lahir di Jakarta, pada tanggal 26-05-
1977 (dua puluh enam Mei seribu sembilan ratus tujuh puluh
tujuh), Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Jalan
Grinting III Nomor 7, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 005,
Kelurahan Pulo, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3174056605770006; -------
- untuk sementara berada di Kota Depok; ---------------------------------
- Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”. -------------------------------------
3. Tuan BETA PATRIANTO, lahir di Jakarta, pada tanggal 23-01-
1980 (dua puluh tiga Januari seribu sembilan ratus delapan puluh),
Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Jalan Kacer Nomor W.1,
Rukun Tetangga 018, Rukun Warga 003, Kelurahan Pondok Bambu,
Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor 3174052301800001; ------------------------------------
- untuk sementara berada di Kota Depok; ---------------------------------
- Selanjutnya disebut “Pihak Ketiga”. -------------------------------------
4. Tuan GAMMA PATRIONO, lahir di Jakarta, pada tanggal 20-04-
1986 (dua puluh April seribu sembilan ratus delapan puluh enam),
Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Apartemen Taman Rasuna
U1417E. HR.Rasuna Said, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 010,
Kelurahan Menteng Atas, Kecamatan Setia Budi, Jakarta Selatan,
Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor 3174052004860002; -------
- untuk sementara berada di Kota Depok; ---------------------------------
- Selanjutnya disebut “Pihak Keempat”. ----------------------------------
Para penghadap dikenal oleh saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah . ---
Para Pihak menerangkan bahwa mereka bersama-sama adalah
pemegang hak di bawah ini; --------------------------------------------------

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 2 dari 6 halaman

KANIA SUSANTY EDWIN, SH
Daerah Kerja Kota Depok
 Sertipikat Hak Milik Nomor : 583/Pasir Gunung Selatan atas
sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal
09-06-1998 (sembilan Juni seribu sembilan ratus sembilan puluh
delapan) Nomor : 112/Pasir Gunung Selatan/1998, seluas 176 m²
(seratus tujuh puluh enam meter persegi) dengan Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB): 10.09.18.11.00112 dan Surat
Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
(SPPT-PBB) Nomor Objek Pajak (NOP) : 32.78.004.013.004-0282.0;
- yang terletak di : ---------------------------------------------------------
- Provinsi : Jawa Barat; ---------------------------------------------
- Kota : Depok; ---------------------------------------------------
- Kecamatan: Cimanggis; ----------------------------------------------
- Kelurahan : Pasir Gunung Selatan; --------------------------------
- Jalan : Batam Raya Nomor 1; ---------------------------------
- Selanjutnya dalam akta ini disebut “Hak Bersama”. -----------------

Para Pihak selanjutnya menerangkan bahwa mereka telah sepakat

untuk mengakhiri pemilikan bersama atas Hak Bersama tersebut,
dan untuk itu dengan ini menyepakati pembagian Hak Bersama
tersebut sebagai berikut : -----------------------------------------------------

a. Pihak Ketiga memperoleh dan menjadi pemegang tunggal dari : -

- Sebidang tanah Sertipikat Hak Milik Nomor 583/Pasir Gunung
Selatan, seluas 176 m2 (seratus tujuh puluh enam meter persegi)
sebagaimana diuraikan di atas; ------------------------------------------

Pembagian Hak Bersama diatas juga meliputi : --------------------------

Bangunan rumah tinggal yang didirikan diatas tanah hak tersebut
berikut dengan segala turutan-turutannya, setempat dikenal sebagai
Jalan Batam Raya Nomor 1; -------------------------------------------------
Selanjutnya Para Pihak menerangkan bahwa: ----------------------------
a. Dalam Pembagian Hak Bersama ini tidak terdapat kelebihan nilai
yang diperoleh oleh salah satu pihak; --------------------------------------
b. Para Pihak melepaskan haknya atas kelebihan nilai yang
diperoleh oleh Pihak yang memperoleh hak sebagaimana diuraikan

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 3 dari 6 halaman

KANIA SUSANTY EDWIN, SH
Daerah Kerja Kota Depok
diatas; ----------------------------------------------------------------------------

c. Pembagian Hak Bersama ini dilakukan dengan syarat-syarat lebih

lanjut sebagai berikut: --------------------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 1 -------------------------------------
Mulai hari ini hak yang diuraikan dalam akta ini telah menjadi milik
masing-masing Pihak yang memperolehnya dan karenanya segala
keuntungan yang didapat dari, dan segala kerugian/beban atas hak
tersebut diatas menjadi hak/beban Pihak yang memperoleh hak
tersebut. -------------------------------------------------------------------------

------------------------------------ Pasal 2 --------------------------------------

Hak tersebut diterima oleh masing-masing Pihak yang
memperolehnya menurut keadaannya sebagaimana didapatinya
pada hari ini dan masing-masing Pihak dengan ini menyatakan tidak
akan mengadakan segala tuntutan mengenai kerusakan dan/atau
cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. ------------------------------
------------------------------------ Pasal 3 --------------------------------------
Para Pihak yang memperoleh hak dalam Pembagian Hak Bersama ini
dengan ini menyatakan bahwa dengan Pembagian Hak Bersama ini
kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum
penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagaimana tercantum dalam pernyataan tanggal hari ini. -

------------------------------------ Pasal 4 --------------------------------------

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang diuraikan dalam
Pembagian Hak Bersama ini dengan hasil pengukuran oleh instansi
Badan Pertanahan Nasional, maka Para Pihak akan menerima hasil
pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional tersebut. -----------
------------------------------------- Pasal 5 -------------------------------------
Para Pihak menjamin mengenai kebenaran identitas Para Pihak yang
diberikan berdasarkan akta ini dan menjamin bahwa surat-surat
tanda bukti hak atas tanahnya adalah satu-satunya yang sah dan
tidak palsu. ---------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan hal tesebut di atas, Para Pihak menyatakan
dengan tegas membebaskan Pejabat Pembuat Akta Tanah dan saksi-

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 4 dari 6 halaman

KANIA SUSANTY EDWIN, SH
Daerah Kerja Kota Depok
saksi dari segala tuntutan berupa apapun mengenai hal-hal
tersebut. -------------------------------------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 6 -------------------------------------
Para Pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat
kediaman Hukum yang umum dan tidak berubah pada kantor
Pengadilan Negeri Kota Depok. ----------------------------------------------
------------------------------------- Pasal 7 -------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya mengenai
peralihan Hak ini, dibayar oleh Pihak Ketiga. -----------------------------
Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pihak dan : --------------

- Nona IIS SINTARANI RISTIANI, Sarjana Hukum, lahir di Ciamis,

pada tanggal 28-09-1987 (dua puluh delapan September seribu
sembilan ratus delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Provinsi Jawa Barat, Dusun
Linggamanik, Rukun Tetanga 004, Rukun Warga 005, Kelurahan
Panyingkiran, Kecamatan Ciamis, Kabupaten Ciamis, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor 3207016809870006; --------------------
- untuk sementara berada di Kota Depok; ---------------------------------
- Nona ATIH, lahir di Lengkukai, pada tanggal 12-05-1995 (dua
belas Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara
Indonesia, bertempat tinggal di Provinsi Lampung, Ci Asahan,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Kelurahan Lengkukai,
Kecamatan Kelumbayan Barat, Kabupaten Tanggamus, Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor 1806285205950005; -------------------
- untuk sementara berada di Kota Depok; ---------------------------------
Keduanya pegawai kantor PPAT, sebagai para saksi. --------------------
Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka
sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Para
Pihak tersebut diatas, akta ini ditandatangani/cap Ibu jari oleh Para
Pihak, Para Saksi dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap asli,
yaitu 1 (satu) rangkap lembar Pertama disimpan dikantor saya, dan
1 (satu) rangkap lembar Kedua disampaikan kepada Kepala Kantor
Pertanahan Kota Depok. ------------------------------------------------------

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 5 dari 6 halaman

KANIA SUSANTY EDWIN, SH
Daerah Kerja Kota Depok
 Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat pembagian hak
bersama dalam akta ini. ------------------------------------------------------

Pihak Pertama Pihak Ketiga

Meterai Meterai
Rp.10.000.- Rp.10.000.-
Ttd Ttd

Ny.Jd.CONNY GUNAWAN Tn. BETA PATRIANTO

Pihak Kedua Pihak Keempat

Ttd Ttd

Ny. ALFA PATRIANA Tn. GAMMA PATRIONO

Saksi Saksi

Ttd Ttd

Nn. IIS SINTARANI RISTIANI, S.H Nn. ATIH

Asli akta ini telah ditandatangani Pejabat Pembuat Akta Tanah

secukupnya. -------------------------
Diberikan sebagai salinan yang --
sama bunyinya. --------------------- Ttd + Cap
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH.

KANIA SUSANTY EDWIN, SH

(KANIA SUSANTY EDWIN, SH)

Akta Pembagian Hak Bersama Halaman 6 dari 6 halaman

KANIA SUSANTY EDWIN, SH
Daerah Kerja Kota Depok