KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
IKATAN MAHASISWA BAHASA DAN SASTRA INDONESIA
Sekretariat: Double way Gedung III BahasaLantai 2 FKIP UniversitasJember 68121

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BACA PUISI
SMA SEDERAJAT SE KARESIDENAN BESUKI
2016
NAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
ALAMAT LENGKAP
SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH
NO HP. YANG DAPAT DIHUBUNGI
EMAIL

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan ini mengikuti dan patuh terhadap ketentuan lomba baca puisi SMA
se-derajat se-karesidenan besuki tahun 2016
... , ......... , 2016
Pendaftar
(NAMA TERANG)
NB
1.

DILENGKAPI DENGAN BUKTI DIRI (SOFT COPY KARTU TANDA PELAJAR UNTUK
PENDAFTARAN ONLINE) ATAU (FOTO COPY KARTU TANDA PELAJAR UNTUK
PENDAFTARAN OFFLINE)
2. DISERTAI DENGAN BUKTI PEMBAYARAN YANG SAH DARI BANK (SOFT COPY UNTUK
PENDAFTARAN ONLINE) ATAU (FOTO COPY UNTUK PENDAFTARAN OFFLINE)
3. DILENGKAPI DENGAN PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4*6 SEBANYAK 3 LEMBAR BAIK
BERUPA SOFT COPY MAUPUN CETAK
4. FORMULIR DAN LAMPIRAN DAPAT DIKIRIM MELAULI EMAIL HMP PBSI IMABINA :
(hmpimabinaunej@gmail.com)