Kuisioner Penelitian

Hubungan Antara Sanitasi Lingkungan Dengan Kejadian Diare

Pada Balita Di Wilayah Kerja RS.PT.BADAK NGL
Kelurahan Satimpo Kecamatan Bontang Selatan
Tahun 2016
Tanggal Survei
Nomor Responden
Alamat Responden

:
:
:

A. Data Responden
1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Umur
: ...........tahun
4. Pekerjaan : 1. PNS/ Pensiunan/ ABRI
2. Wiraswata
3. Karyawan Swasta
4. Petani
5. Ibu Rumah Tangga
6. Buruh
5. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Sarjana
6. Lain-lain
6. Nama Balita :
7. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
8. Umur Balita : ...........bulan/tahun
B. Kejadian Diare
1. Apakah anak balita anda pernah terkena diare dalam enam bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak balita anda dalam satu hari diare lebih dari 3 kali?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah tinja anak balita anda cair (lembek) dengan atau tanpa lendir dan
darah?
a. Ya
b. Tidak
C. Sanitasi Lingkungan pada Sumber Air Minum
4. Apakah anda memiliki sarana air bersih?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Ya, apakah air bersih yang anda gunakan milik pribadi?
a.Ya
b.Tidak
6. Apakah jenis Sumber air yang anda gunakan untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari ?
a.PDAM
b.Air Mineral
c.Sumur
d.Air hujan atau PAH
e.Air Sungai

D. Sanitasi Lingkungan pada Kualitas Fisik Air Bersih

7. Apakah air bersih yang anda gunakan berbau?
a.Ya
b.Tidak
8. Apakah air bersih yang anda gunakan berasa?
a.Ya
b.Tidak
9. Apakah air bersih yang anda gunakan berwarna?
a.Ya
b.Tidak
10. Apakah air yang anda gunakan keruh?
a.Ya
b.Tidak
E. Sanitasi Lingkungan pada Kepemilikan Jamban?
11. Apakah anda memiliki jamban keluarga?
a.Ya
b.Tidak
12. Apakah semua penghuni rumah termasuk balita buang air besar di
jamban keluarga?
a.Ya
b.Tidak
Jika Tidak, di manakah anda buang air besar .............................
13. Apakah jenis jamban yang anda gunakan sudah menggunakan lubang
leher angsa?
a.Ya
b.Tidak
14. Apakah jamban anda selalu tertutup?
a.Ya
b.Tidak
15. Apakah anda membersihkan jamban?
a.Ya
b.Tidak
Jika Ya, berapa kali sehari ......................................
F. Sanitasi Lingkungan pada Jenis Lantai Rumah
16. Apakah jenis lantai yang anda gunakan kedap air (semen, ubin,keramik)?
a.Ya
b.Tidak
17. Apakah lantai rumah anda dibersihkan setiap hari?
a.Ya
b.Tidak
Jika Ya, berapa kali sehari ....................................