PETUNJUK TEKNIS PENERAPAN

PROSES KEPERAWATAN
RSU HARAPAN BERSAMA SINGKAWANG

SEKSI KEPERAWATAN

RSU HARAPAN BERSAMA SINGKAWANG

TAHUN 2011

KATA PENGANTAR
Kewajiban utama perawat terhadap pasien dan keluarganya adalah

menyediakan

pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan yang diberikan berdasarkan prosedur kerja

ilmiah yaitu dengan pendekatan proses keperawatan. Pelayanan dengan pendekatan ini disebut
juga Asuhan Keperawatan.
Adapun proses keperawatan yang digunakan terdiri dari :
a.

Pengkajian

b.

Penegakkan Diagnosa Keperawatan.

c.

Penetapan Rencana Asuhan Keperawatan.

d.

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.

e.

Evaluasi Keperawatan.
Kesemua tahap dari proses keperawatan tersebut diatas perlu didokumentasikan. Pada

buku ini, uraian diusahakan sesederhana mungkin mengingat tujuan utama ini adalah untuk
pedoman perawat dalam melaksanakan tugas Keperawatan di RSU Harapan Bersama
Singkawang.
Meskipun tujuan utama diterbitkannya buku ini untuk pedoman perawat dalam
melaksanakan tugas, buku ini juga dapat dipergunakan oleh rekan - rekan perawat dalam
membimbing mahasiswa/siswi keperawatan yang menggunakan lahan praktik di RSU Harapan
Bersama Singkawang.
Mengingat perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan jelas hal
ini akan mempengaruhi sifat pelayanan keperawatan. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca sekalian untuk bahan revisi dan penyempurnaan buku ini.
Singkawang, 30 Nopember 2011
Penyusun

Pokja Pelayanan Keperawatan

BAB I
PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Pelayanan

keperawatan

mempunyai

mempunyai

peranan

penting

dalam

menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Salah satu faktor yang
mendukung keyakinan diatas ini adalah kenyataan yang dapat dilihat di unit pelayanan
kesehatan seperti di rumah sakit, dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam harus
berada disisi pasien adalah tenaga perawatan. Namun sangat disayangkan bahwa
pelayanan keperawatan pada sat ini masih jauh dari apa yang diharapkan. Keadaan ini
bukan saja disebabkan oleh terbatasnya jumlah tenaga perawatan yang dimiliki, tetapi
terutama dikarenakan oleh terbatasnya kemampuan profesional yang dimiliki oleh
sebagian besar jenis tenaga ini.
Berbagai upaya yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan,
sikap dan motivasi bagi tenaga perawatan dalam berbagai bidang, namun hasil yang
dicapai belum dapat dikatakan memuaskan. Hal ini diketahui dari keluhan yang
disampaikan oleh pasien dan keluarganya maupun masyarakat umum.
Sesunguhnya banyak faktor yang menyebabkan terbatasnuya kemampuan tenaga
perawat dari faktor penting dalam hal ini adalah kurangnya dasar ilmiah yang dimiliki
serta sistimatika kerja dalam melaksanakan peran, tugas dan fungsi. Proses keperawatan
merupakan suatu jawaban untuk pemecahan masalah tersebut diatas, karena proses
keperawatan adalah metode ilmiah yang digunakan secara sistematis dan menggunakan
konsep dan prinsip ilmiah untuk mengkaji serta mendiagnosa masalah kesehatan pasien,
merumuskan tujuan yang ingin dicapai, menentukan tindakan dan mengevaluasi mutu
serta hasil asuhan keperawatan. Disamping itu proses keperawatan dapat pula digunakan
sebagai metode untuk menentukan penugasan bagi setiap kategori tenaga perawatan
berdasarkan kompetisi yang dimilikinya.
Penerapan proses keperawatan secara tepat dan benar, harus didukung dengan
ketrampilan intelektual, interpersonal dan ketrampilan teknis. Disamping itu juga perlu
dilengkapi dengan pedoman penerapan proses keperawatan.

B.

Pengertian
Proses keperawatan merupakan metode pemberian asuhan keperawatan yang logis,
sistematis, dinamis dan teratur. Proses ini juga memerlukan pendekatan perencanan dan
pelaksanan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur, disamping itu dipertimbangkan
baik ciri-ciri pasien/klien yang bersifat bio-psiko-sosio-spiritual maupun masalah
kesehatannya. Langkah-langkah proses keperawatan dilakukan secara berurutan, mulai
dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Ada beberapa pengertian proses perawatan yang
dirumuskan oleh para ahli keperawatan, namun pada dasarnya proses keperawatan
adalah:
1. Serangakaian kegiatan yang dilakukan secara sistematis dan menggunakan
pemikiran dan Kegiatan yang didasarkan pada ilmiah.
2. Metode pendekaatan yang digunakan oleh tenaga perawat dalam membantu
pemecahan masalah pasien.
3. Kegiatan yang terdiri dari lima tahap yaitu tahap pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan tahap evaluasi keperawatan
(pada BAB selanjutnya setiap tahap proses keperawataan akan diuraikan dan dibahas
secara khusus ).

C.

Fungsi
Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka berfikir
untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup yang luas.
Disamping itu sebagai alat untuk mengenal masalah pasien, menyusun perencanaan
keperawatan secara sistematis, melaksanakan tindakan dan menilai hasil tindakan
keperawatan. Tanpa cara pendekatan yang sistematis dalam memberikan asuhan
keperawatan, akan terjadi kekurangan atau kemungkinan duplikasi dalam melaksakan
tindakan.

D.

Sifat
Proses keperawatan sistem yang mempunyai komponen-komponen yang terpisah
tetapi saling bergantung, saling berhubungan untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan.
Kegagalan dari suatu komponen tertentu akan mempengaruhi dan menimbulkan
kegagalan komponen lain. Oleh karena itu proses keperawatan mempunyai sifat sebagai
berikut :
1. Dinamis. Dinamis berarti setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui apabila
situasi dan kondisi pasien berubah.
2. Siklik. Siklik artinya proses keperawatan berjalan secara siklus ulang daur ulang.
Tahap pengkajian mendahului tahap perencanaan, dilanjutkan dengan tahap tindakan
keperawatan serta tahap evaluasi. Bila pada evaluasi tujuan yang telah ditetapkan
tercapai, maka kembali lagi pada evaluasi tahap pengkajian, seterusnya siklus baru
dimulai lagi setelah yang terdahulu berakhir dengan evaluasi.
3. Saling interpendent / ketergantungan. Saling ketergantungan berarti setiap tahapan
proses keperawatan saling ketergantungan satu sama yang lainnya. Apabila data yang
dikumpulkan kurang lengkap maka diagnosa akan salah, demikian pula perencanaan
dan tindakan keperawatannya.
4. Fleksibel / Luwes. Bahwa proses keperawatan bersifat fleksibel, tidak kaku,
pendekaan/ perilaku dapat berubah sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Hal ini
dimaksudkan dengan pengkajian data secara lengkap sebagai tahap pertama dalam
proses keperawatan tidak perlu dilakukan, tetapi yang penting dalam pemikiran secara
intelektual telah mempertimbangkan data hasil observasi, untuk memprioritaskan
kepada masalah kesehatan yang mengancam kehidupan atau keselamatan jiwa pasien.
Ini berarti bahwa siklus keperawatan tetap dijalankan dan data lengkap dicatat setelah
pasien yang gawat tertolong.
Sifat fleksibelitas juga dapat diartikan bahwa proses keperawatan digunakan untuk
beberapa hal, antara lain :

Untuk pemecahan segala jenis masalah kesehatan pasien.

Dalam segala kondisi dan situasi pasien.

Diterapkan dalam perawatan untuk pasien dlam seluruh siklus hidup manusia (dari
mulai dalam kandungan, dilahirkan, tua, selanjutnya meninggal).

Disemua unit perawatan di rumah sakit, baik ruang rawat inap, rawat jalan, kamar
operasi dan unit gawat darurat.

E.

Perawataan perorangan / individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

Tujuan
Penerapan proses keperawatan bertujuan untuk :
1. Mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam praktik keperawatan.
2. Menggunakan standar untuk praktik keperawatan.
3. Memperoleh metode yang baku, rasional, dan sistematis.
4. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi.
5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas tinggi.

F.

Dampak Penggunaan Proses Keperawatan

Proses keperawatan sangat relevan dengan upaya dan arah perkembangan
profesionalisme keperawatan dewasa ini , disamping itu penerapan proses keperawatan
dalam memberikan asuhan keperwatan memberikan beberapa keuntungan sebagai
berikut:
1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Penerapan proses keperawatan akan
mendorong para perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang semestinya,
sesuai dengan masalah dan kebutuhan pasien dan tidak padaa tugas -tugas rutin yang
mingkin ada , atau yang tidak ada hubungannya dengan kebutuhan dan masalah
tersebut.
Melalui penerapan proses keperawatan akan mengakibatkan hubungan yang
lebih erat antara perawat dan pasien, keterlibatan yang lebih besar dari pasien dalam
uapaya keperawatannya, serta akan mengalihkan pola pikir perawat dari orientasi
pasien.

Dengan

menggunakan

proses

keperawatan,

kesinambungan

asuhan

keperawatan juga ditingkatkan hal ini dibuktikan melalui rencana asuhan

keperawatan tertulis serta pengkajia kebutuhan / masalah pasien yang dilakukan
secara terus-menerus. Dengan demikian diharapkan akan menghasilkan pelayanan
keperawatan yang bersifat menyeluruh, komprehensive, memenuhi kebutuhan
pasien, efektif dan manusiawi.
2. Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual bagi pelaksana perawatan.
Berbagai langkah / tahapan dalam proses keperawatan memberika kesempatan
kepada perawat untuk menerapkan berbagai disiplin ilmu pengetahuan dan
pengalaman , serta bekerja sama dengan teman sejawat. Disamping itu juga
mengembangkan ketrampilan teknis dan prosedur keperawatan yang ditujukan
kepada pemenuhan kebutuhan kesehatan serta masalah keperawatan pasien.
3. Meningkatkan citra keperawatan. Tidak ada cara yang lebih efektif untuk
mempromosikan citra perawat yang baik profesi keperawatan, selain peningkatan
mutu asuhan keperawatan itu sendiri. Masyarakat yang merasa puas dengan
pelayanan keperawatan akan memberikan pengakuan yang konkrit untuk profesi
keperawatan.
Perawat tidak dapat menuntut status profesional pengakuan dan penghargaan
dari masyarakat, maupun teman sejawat ataau anggota tim kesehatan lain, tetapi hal
tersebut diperoleh melalui pemberian pelayanan yang bermutu. Proses keperawatan
yang menjamin pemberian pelayanan yang menyeluruh, ilmiah dan manusiawi, akan
memberikan sumbangan yang sangat berarti untuk peningkatan citra perawat
terutama di mata masyarakat. Dokumentasi proses dan hasil asuhan perawat melalui
catatan yang lengkap dan jelas, akan membuktikan kepada anggota tim kesehatan
lain tentang sifat dan hakikat yang sebenarnya dari lingkungan pelayanan
keperawatan.
4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat. Proses keperawatan adalah
metode ilmiah dalam pemberian asuhan keperawatan. Kesamaan metode praktik
keperawatan digunakan oleh semua tengan keperawatan, akan memperkuat sebagai
suatu profesi yang mandiri dalam bidang kesehatan.

5. Menggambarkan kewenangan / otonomi dan tanggung jawab perawat.

Proses keperawatan memberikan kesempatan dan tantangan kepada perawat untuk
bekerja secara mandiri, tidak hanya melaksanakan pereintah dari profesi lain, tetapi
harus merencanakan dan mengarahkan kegiatannya berdasarkan keputusan yang
dibuat sendiri untuk memenuhi kebutuhan kesehatan serta memecahkan masalah
keperawatan pasien. Tahap evaluasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang
mencerminkan para perawat untuk bertanggung jawab atas tindakan, serta mutu
asuhan keperawatan yang diberikannya kepada pasien.
6. Menghasilkan praktik keperawatan yang profesional. Penerapan proses keperawatan
yang berdasarkan pada metode ilmiah, membedakan praktik keperawatan yang
dilakukan oleh seorang perawat dengan yang dilaksanakan oleh masyarakat/ bukan
perawat.
Masyarakat/tenaga non perawat memberikan pelayanan keperawatan hanya
menggunakan intuisi dan akal budi, tetapi penggunaan proses keperawatan
memperagakan ciri-ciri profesional, antara lain pengutamaan kepentingan pasien /
klien, pengetahuan ilmiah, kemampuan dan tanggung jawaban dalam melaksanakan
praktik keperawatan.
Apabila perawat berindak secara profesional, maka masyarakatdan anggota tim
kesehatan lain akan memandang dan mengakui perawat sebagai tenaga profesional,
sehingga mempunyai hak yang sama untuk keterlibatannya dalam proses
pengambilan keputusan
7. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan. Penerapan proses keperawatan
dirumah sakit, dapat mendukung pengembangan penelitian keperawatan melalui
penentuan jenis dan sifaat masalah keperawatan dan tindakan keperawatan yang
dapat dijadikan topik penelitian. Disamping itu kegiatan penelitian itu sendiri
mendukung pengembangan ketrampilan perawat peneliti.
8. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan. Profesi keperawatan dewasa ini
masih dalam masa peralihan untuk menuju pengembangan profesionalisme.
Penerapan proses keperawatan akan mengantar perawat ke jenjang perkembangan

ini, apabila setiap perawat dapat menentukan secara jelas dan mendokumentasikan
keperawatan secara baik dan benar, sehingga catatan tersebut berfungsi informatif
dan komukatif bagi tenaga kesehatan.
9. Meningkatkan peran perawat dalam proses perencanaan dan pengambilan keputusan.
Dengan pengetahuan yang mendalam dan luas terhadapa masalah pasien melauli
penggunaan proses keperawatan , membuktikan bahwa perawat dapat berperan serta
dalam pembahasan, perencanaan dan pengambilan keputusan atas hal-hal yang
menyangkut perawatan pasien.
10. Meningkatkan kepuasan kerja. Kegiatan dan kelambatan dalam pekerjaan
menimbulkan rasa bosan dan fustrasi bagi perawat. Penerapan proses keperawatan
menuntu kemampuan intelektual, inisiatif dan kreatifitas yang tinggi dari seorang
perawat, hal ini merupakana tantangan. Bila seorang perawat mampu menerapkan
proses keperawatan dengan baik, berarti perawat dapat mengatasi tantangan tersebut,
sehinggga pada akhirnya menimbulkan kepuasan kerja.

BAB II
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN
G.

Tahap Pengkajian Keperawatan.

1. Pengertian.
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara
keseluruhan. Pada tahap ini semua data/informasi pasien yang dibutuhkan,
dikumpulkan untuk menentukan masalah kesehatan/keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan yaitu :
a. Pengumpulan data keperawatan.
b. Pengelompokan data atau analisa data.
c. Perumusan diagnosa keperawatan.
a.

Pengumpulan data.
Kegiatan pengumpulan data dimulai pada saat pasien masuk dan dilanjutkan
secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung. Pengumpulan
data yang penting tentang pasien.
Dalam pengumpulan data perawat harus mengetahui :
1) Tujuan pengumpulan data.
2) Informasi / data yang diperlukan.
3) Sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan untuk memperoleh data.
4) Cara mengorganisasi dan menggunakan Sumber data. Sumber data
dikumpulkan dari berbagai sumber data primer dan sumber data
sekunder :
a) Sumber data primer yaitu pasien yang merupakan sumber utama,
walaupun pasien tidak dapat bekomunikasi secara lisan.
b) Sumber data sekunder yaitu :

Keluarga/kerabat

Tenaga kesehatan, seperti dokter dan tenaga keperawatan

Catatan dalam berkas dokumen medis pasien

Hasil-hasil pemeriksaan seperti pemeriksaan laboratorium,

rontgen dll.

Data sekunder diperlukan untuk melengkapi data yang diperoleh

dari sumber utama.
5) Cara pengumpulan data. Pengumpulan data pasien dapat dilakukan
dengan berbagai cara, yaitu wawancara, observasi dan pemeriksaan
fisik.
a) Wawancara. Bertujuan untuk memperoleh data tentang kesehatan
pasien. Selain itu wawancara diperlukan untuk menjalin hubungan
antara perawat dengan pasien dan untuk kelancaran asuhan
keperawatan. Wawancara daapat dilakukan setiap saat selama
memberi asuhan keperawatan pada pasien. Hal-hal yang perlu
diperhatikan tenaga perawatan ketika wawancara adalah :
(1) Menerima keberadaan pasien seperti apa adanya
(2) Membantu pasien agar merasa aman dan nyaman dengan
penuh perhatian
(3) Memberi kesempatan pasien menyampaikan perasaannya
(4) Bersikap menghargai pasien untuk tetap berbicara
(5) Dalam

berbicara

menggunakan

bahasa

yang

mudah

dimengerti oleh pasien

b) Observasi. Mengamati perilaku dan keadaan untuk memperoleh
data tentang tingkat kesehatan pasien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan alat indra lainnya (meraba,
menyentuh dan mendengar)
c) Pemeriksaan

Fisik.

Pemeriksaan

fisik

dilakukan

secara

keseluruhan dari kepala sampai ujung kaki. Prosedur pemeriksaan

fisik meliputi :
(1) Inspeksi

(2) Palpasi
(3) Auskultasi
(4) Perkusi
(5) Pemeriksaan lainnya
b.

Pengelompokan data.
Data pasien yang telah dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan ke dalam
data tertentu yaitu: data fisiologis, data psikologis, data sosial dan spiritual.
Dengan mengelompokkan data, perawat dapat segera menentukan masalah
yang terjadi dalam pasien. Pengelompokan data dapat digambarkan sebagai
berikut :
1) Data fisiologis
a) Masalah kesehatan dan penyakit yang lalu
b) Masalah kesehatan yang sedang dialami
c) Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari
d) Masalah resiko tinggi
e) Pengaruh perkembangan terhadap kehidupan
2) Data psikologis.
a) Perilaku
b) Pola emosional
c) Konsep diri
d) Gambaran diri
e) Penampilan intelektual
f) Pola pemecahan masalah
g) Tingkat pendidikan
h) Daya ingatan
3) Data sosial.
a) Status Ekonomi
b) Kegiatan rekreasi
c) Bahasa komunikasi
d) Pengaruh kebudayaan

e) Sumber masyarakat
f) Faktor resiko lingkungan
g) Hubungan sosial
h) Hubungan dengan keluarga
i) Pekerjaan
4) Data spiritual.
a) Nilai-nilai/norma
b) Kepercayaan
c) Keyakinan
d) Moral
c.

Jenis Data.
Data pasien dapat dibedakan atas dua jenis yaitu data obyektif dan data
subyektif.
1) Data obyektif adalah data yang nyata ditemukan oleh tenaga keperawatan
pada saat pemeriksaan berlangsung misalnya: Suhu 38

C, Urine

berwarna kuning keruh.

2) Data subjektif adalah data yang dirasakan oleh pasien sendiri, berupa
keluhan-keluhan. Misalnya: Mual, perasaan takut operasi, sakit kepala.
d.

Analisa data.
Analisa berarti mengaitkan, menghubungkan data yang diperoleh dengan
konsep, teori, prinsip yang relevan untuk mengetahui masalah kesehatan
pasien. Oleh karena itu analisa data dilakukan dengan :
1) Mengesahkan data
2) Mengelompokan data
3) Membandingkan dengan standar
4) Menentukan kesenjangan
5) Menginterprestasikan kesenjangan
6) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah)

Berdasarkan kesimpulan tentang kesenjangan (masalah) ini, selanjutnya

dapat dirumuskan diagnosa keperawatan.
e.

Petunjuk pengkajian data .

1) Data dikumpulkan secara menyeluruh yang meliputi aspek bio-psikososio-spiritual.
2) Menggunakan berbagai sumber data dan berbagai cara pengumpulan
data.
3) Setiap data yang dikumpulkan harus data baru dan mendapat
pengabsahan (validasi)
4) Dilakukan secara sistematis dan terus menerus.
5) Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain.
6) Data dikelompokan dalam kebutuhan bio-psiko-sosio-spiritual.
7) Data dianalisa dengan dukungan pengetahuan yang relevan atau sesuai.

H.

Tahap Diagnosa Keperawatan

1. Pengertian.
Diagnosa keperawatan aadalah suatu pernyataan dari masalah yang nyata maupun
potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemecahan dapat
dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya. Yang dimaksud
masalah nyata adalah masalah yang sudah ada pada waktu pengkajian. Sedangkan
masalah potensial merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan
pencegahan tidak dilaksanakan.
2. Sifat diagnosa keperawatan.
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu diketahui sifat yang hakiki
diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Berorientasi pada kebutuhan dasar manusia (HIRARKI MASLOW).
b. Menggambarkan tanggapan (respon) individu terhadap proses sakit, kondisi dan
situasi.
c. Berubah bila tanggapan (respon) pasien berubah.
3. Manfaat diagnosa keperawatan adalah :
a. Memberikan pedoman untuk asuhan keperawatan secara komprehensif yang
mandiri.
b. Memberikan

kesatuan

bahasa

dalam

komprehensif

perawatan

secara

komprehensif.
4. Perbedaan antara diagnosa medis dan diagnosa keperawatan.
Untuk menghindari kekeliruan antara diagnosa medis dan diagnosa keperawatan,
perlu diketahui perbedaan antara kedua diagnosa tersebut. Diagnosa medis berfokus
pada keadaan pathologis, pengobatan dan penyembuhan penyakit, sedangkan
diagnosa keperawatan berfokus pada respons pasien terhadap penyakit atau faktor
yang mempengaruhi atau situasi lain yang sangat bervariasi. Perbedaan antara
diagnosa medis dapat digambarkan sebagai berikut :

Diagnosa Medis ;

Diagnosa keperawatan ;

1. Berfokus pada faktor-faktor yang

1. Berfokus pada respons pasien terhadap

bersifat pengobatan dan

penyakit tindakan medis dan faktor lain.

pentembuhan penyakit
2. Berorientasi kepada keadaan

2. Berorientasi kepada kebutuhan individu

pathologis
3. Cenderung tetap, mulai sakit

3. Berubah, sesuai dengan perubahan respons

sampai sembuh
4. Mengarah pada tindakan medis

pasien
4. Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam

yang sebagian dapat dilaksanakan

melaksanakan tindakan keperawatan dan

oleh perawat

evaluasi

5. Diagnosa medis melengkapi

5. Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa

diagnosa keperawatan

medis

5. Cara merumuskan diagnosa keperawatan.

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan, dapat menggunakan pendekatan sebagai berikut :
a. Rumus PES :
1) Problem (masalah)
2) Etikologi (penyebab)
1) Sympton (gejala / tanda)
b. Rumus PE :
1) Problem (masalah)
2) Etikologi (penyebab)
Contoh rumusan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
Rumus PES :
Diagnosa keperawatan = Masalah + penyebab + gejala / tanda
Contoh :
Gangguan aktifitas jalan, sehubungan pamasangan gips pada tungkai kanan yang di
tandai dengan rasa nyeri di daerah tungkai.

Rumus PE :
Diagnosa Keperawatan = Masalah + penyebab
Contoh :
Gangguan aktivitas jalan, sehubungan dengan pemasangan gips pada tungkai kanan.
I.

Tahap Perencanaan Keperawatan

1. Pengertian.
Perencanaan keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang
akan dilaksanakan untuk menanggulangi

masalah sesuai dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.

Dalam tahap perencanaan keperawatan ini, perawat menggunakan keterampilan
pemecahan masalah dan menentukan masalah khusus.
2. Tujuan.
Tujuan perencanaan keperawatan adalah:
a.Sebagai alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain.
b.

Meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan.

3. Langkah-langkah penyusunan perencanaan keperawatan terdiri dari (3) kegiatan

yaitu :
a. Menetapkan urutan prioritas masalah.

Menetapkan urutan prioritas masalah.

Kegiatan ini memilih masalah apa yang memerlukan perhatian/prioritas, diantara

masalah - masalah yang telah ditentukan. Penentuan prioritas berdasarkan
diagnosa keperawatan, dimana prioritas tertinggi diberikan kepada masalah yang
mengancam kehidupan atau keselamatan pasien. Masalah nyata diberikan
perhatian/prioritas terlebih dahulu dari pada masalah potensial. Penentuan
prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi pada waktu yang
sama. Pertimbangan untuk menentukan prioritas masalah adalah :
1) Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam
kehidupan pasien atau keselamatan pasien.

2) Masalah yang sedang dialami diberi perhatian lebih dahulu daripada maslah
yang mungkin atau keselamatan (potensial).
3) Pola kebutuhan dasar manusia, menurut HIRARKI MASLOW.
Contoh : Pasien yang mengalami kecelakaan dengan keadaan sesak nafas, gelisah,
pernafasan cepat (30 x per menit), luka dan patah tulang tabia terbuka, disertai
pendarahan, maka penentuan proritas masalah adalah sebagai berikut :
1) Masalah pernapasan (kebutuhan oksigen).
2) Masalah pendarahan.
3) Masalah luka.
b. Merumuskan tujuan keperawataqn yang akan dicapai. Tujuan keperawatan ialah
hasil yang ingin dicapai dari ansuhan keperawatan, yang direncanakan untuk
menanggulangi/mengatasi masalah yang telah dirumuskan dalam diagnosa
keperawatan. Pernyataan tujuan keperawatan harus jelas disebutkan sehingga
perawat yang mengawasi pasien setelah membaca tujuan tersebut harus sanggup
menentukan apakah tujuan telah tercapai atau belum. Ada (2) dua kategori tujuan,
yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
1) Tujuan jangka pendek. Tujuan jangka pendek adalah hasil yang dicapai dalam
waktu yang cepat yaitu dalam kurun waktu jam atau hari. Tujuan jangka
pendek sangat cocok untuk keadaan emergency dimana pasien dalam kondisi
tidak stabil.
Contoh :
Tn. Bambang dalam waktu 7 hari, mempu berjalan dengan menggunakan
tongkat sejauh 100 meter.
2) Tujuan jangka panjang. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam
pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama.
Contoh :
Tn. Bambang dapat berjalan tanpa bantuan pada saat pulang.
Petunjuk umum dalam menulis tujuan. Dalam menuliskan tujuan harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1) Ditulis secara singkat dan jelas sehinggga mudah dimengerti oleh

perawat/tenaga kesehatan lain.
2) Spesifik artinya pernyataan tujuan harus merupakan perilaku pasien yang
menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah tersebut telah
diidentifikasikan dalam diagnosa keperawatan.
3) Dapat diukur artinya dapat diamati, ditafsirkan dan dinilai. Hindari
penggunaan kata-kata baik, cukup, normal, dan lain-lain.
4) Realitis artinya daapat dilakukan dengan tenaga dan fasilitas yang tersedia
serta realistis untuk kemampuan pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
Rumusan tujuan dapat menggunakan format sebagai berikut :
T = S + P + K = KO

T = Tujuan
S

= Subyek

P = Predikat
K

= Kriteria tujuan

KO = Kondisi

Subyek

: Adalah kata dapat berupa pasien atau bagian dari pasien

Predikat

: Adalah perilaku pasien.

Kriteria tujuan

: adalah pernyataan tujuan pada tingkat nama pasien akan

dilaksanakan perilaku yang dinyatakan dalam predikat
dalam kurun waktu yang telah ditetapkan.

Kondisi

: Adalah kondisi dalam keadaan yang bagaimana perilaku

pasien tersebut ditampilkan.

Contoh : Tuan Ali (S) dapat berjalan (P) sejauh 100 meter dalam waktu 7 hari
(K) dengan menggunakan tongkat (KO).

c. Menentukan rencana tindakan keperawatan. Adalah langkah menentukan rencana

tindakan-tindakan keperawatan akan dikerjakan oleh perawat dalam rangka
menolong pasien untuk mencapai suatu tujuan keperawatan. Dalam menentukan /
memilih tindakan keperawatan perlu dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1) Mengidentifikaasikan alternatif tindakan.
2) Tehnik prosedur keperawatan yang digunakan.
3) Melibatkan pasien seoptimal mungkin.
4) Melibatkan anggota tim kesehatan lain.
5) Latar belakang budaya dan agama pasien.
6) Lingkungan , sumber daya dan fasilitas yang tersedia.
7) Kebijaksanan / peratuan yang berlaku setempat.
8) Tindakan keperawatan yang menjamin ras aman bagi pasien.
9) Mengarah kepada tujuan yang akan dicapai.
10) Tindakan perawat yang beresifat realitistis.
11) Tindakan keperawatan yang disusun secara berurutan.
d. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam menyusun perencaanaan keperawatan:
1) Tindakan apa yang akan dilakukan.
2) Mengapa tindakan itu dilakukan.
3) Kapan tindakan itu dilakukan.
4) Siapa yang akan melakukan tindakan itu.
5) Bagaimana caranya tindakan itu dilakukan.
e. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menuliskan rencana tindakan
keperawatan :
1) Harus berupa kalimat instruksi ringkas, tegak dan mudah dimengerti. Contoh:
Latih Tn. Marmo berjalan dengan tongkat dua kali sehari.
2) Disusun oleh tenaga perawat.
3) Penulisan, menggunakan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti.
4) Tindakan keperawatan merupakan kesinambungan asuhan keperawatan.
5) Menulis dikolom rencana tindakan yang telah ditentukan. Rencana tindakan
dibuat secara narasi yang mengandung tujuan dan rencana tindakannya.
Contoh ; Rumusan rencana perawatan.

Agar Tn. Bambang dalam tujuh hari mampu berjalan sejauh 100 M dengan
menggunakan tongkat lakukan latihan berjalan dengan tongkat 2 kali sehari.
J.

Tahap Tindakan Keperawatan

1. Pengertian.
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan,
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan
keperawatan tersebut dapat dilaksanakan sebagian oleh pasien tiu sendiri, oleh
perawat secara mandiri atau mungkin dilakukan secara bekerja sama dengan anggota
tim kesehatan lain misalnya, Ahli Gizi dan fisiotherapi. Hal ini sangat tergantung
jenis tindakan kemampuan/ketrampilan dan kegiatan pasien serta tenaga perawat itu
sendiri. Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan bukan sematamata tugas tenaga perawatan tetapi melibatkan banyak pihak. Namun demikian yang
memikul tangung jawab secara keseluruhan adalah tenaga perawatan tersebut.
2. Langkah-langkah tindakan Keperawatan.
Tahap tindakan perawatan terdiri dari langkah persiapan dan pelaksanaan/pemberian
asuhan keperawatan.
a. Langkah persiapan.
Pada langkah persiapan tenaga perawatan hendaknya :
1) Memahami rencana keperawatan yang telah ditentukan.
2) Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.
3) Menyiapkan lingkuknganTerapeutik (lingkungan pasien) sesuai dengan jenis
tindakan yang akan dilakukan.
b. Langkah pelaksanaan.
Pada langkah pelaksanaan tenaga perawatan harus mengutamakan keselamatan,
keamanan, dan kenyamanan pasien. Oleh karena itu harus memperhatikan
beberapa hal sebagai berikut :
1) Sikap yang menyakinkan.
2) Peka terhadap respons pasien dan efek sampingan dari tindakan keperawatan
yang dilakukannya.

3) Sistimatika kerja yang cepat.

4) Bertanggung jawab daan tanggung gugat.
5) Mencatat semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Pada waktu tenaga perawatan memberikan asuhan keperawatan , proses
pengumpulan dan analisa data berjalan terus menerus guna perubahan / penyesuaian
tindakan keperawatan. Beberapa dapat mempengaruhi pelaksanaan keperawatan
antara lain fasilitas/alat yang ada, pengorganisasian pekerja perawat, serta
lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan dilakukan.
Gambaran : Tahap Tindakan Keperawatan
Pelaksanaan

Tindakan +
keperawatan

Pengumpulan
dan analisa
data terus
menerus

Perubahan /
Penyesuaian
tindakan / rencana
tindakan

- Rencana
pengobatan medis
- Rencana asuhan
keperawatan.

K.

Tahap Evaluasi.
1. Pengertian.
Evaluasi adalah proses penilaian percapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana
keperawatan.
Evaluasi = Penilaian pencapaian tujuan + pengkajian ulang rencana keperawatan keperawatan.

2. Tujuan evaluasi.
Evaluasi mempunyai beberapa tujuan antara lain :
a. Menentukan kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan.
b. Menilai efektifitas rencana keperawatan/strategi asuhan keperawatan.

3. Hal-hal yang dievaluasikan antara lain :

a. Apakah asuhan keperawatan tersebut efektif ?
b. Apakah tujuan keperawatan dapat dicapai pada tingkat tertentu ?
c. Apakah perubahan perilaku pasien seperti yang diharapkan ?
d. Strategi keperawatan manakah yang efektif ?
4. Langkah-langkah
a. Mengumpulkan data perkembangan pasien.
b. Menafsirkan (menginterprestasikan) perkembangan pasien.
c. Membandingkan dengan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan
dengan menggunakan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
d. Mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal
yang berlaku
.
5. Penapsiran hasil evaluasi.
Ada tiga alternatif dalam menapsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Tujuan tercapai. Tujuan tercapai bila pasien menunjukan perubahan perilaku dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah
ditetapkan.
Contoh :
- Setelah 7 hari Tuan Bambang dapat berjalan dengan menggunakan tongkat,
sejauh 100 meter tanpa bantuan perawat.
b. Tujuan sebagian tercapai. Tujuan sebagian tercapai jika pasien menunjukan
perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
Contoh :
- Setelah 7 hari Tuan Bambang dapat berjalan dengan menggunakan tongkat
sejauh 50 meter dengan bantuan perawat.
c. Tujuan sama sekali tidak tercapai. Tujuan sama sekali tidaka tercapai, jika pasien
menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan
timbul maslah baru.

Contoh :
- Setelah 7 hari Tuan Bambang belum berani berjalan menggunakan tongkat
tanpa bantuan perawat.
Penilaian tentang perkembangan/kemajuan pasien dibuat melalui observasi,
interaksi pemeriksaan oleh tenaga perawat, pasien/keluarga dan anggota tim
anggota kesehatan lainnya. Apabila kemajuan tidak tercapai sesuai dengan tujuan,
tenaga perawatan mengkaji ulang/memperbaiki rencana keperawatan. Evaluasi
kemajuan pasien dapat juga menunjukan masalah dimana perlu dikaji dan
direncanakan kembali.
Evaluasi merupakan tahap aakhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti
sampai disini. Evaluasi hanya menunjukkan masalah dimana yang dapat
dipecahkan dan masalah mana yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, jadi
proses keperawatan merupakan siklus yang dinamis berkelanjutan. Tahap evaluasi
keperawatan dapat digambarkan sebagai berikut :
Gambaran Tahap Evaluasi Keperawatan

Evaluasi = Penilaiaan pencapaian

tujuan oleh

- Tenaga perawatan.
- Pasien / Keluarga.
- Anggota kesehatan lain.

Perubahan / perbaikan
rencana keperawatan