Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN


Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Identitas :

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang di ikuti :

Institusi Penyelenggara
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK
2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU
3. Anak (Perinatal)
4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST (Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 1


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak


Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Kuala Kurun, 2016

( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 2


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

PERAWAT KLINIK II OK

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN


1 Melakukan 1 Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah operasi
Pengkajian
2 Melakukan 1 Melakukan analisa data hasil pengkajian
Analisis Data 2 Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
3 Menyusuan 1 Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
rencana asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Menerima pasien pre operasi
Intervensi 2 Membuat resume keparawatan
Keperawatan
3 Melakukan reduksi ansietas pada pasien
Mandiri
4 Menghitung balance cairan
5 Melakukan pemantauan hemodinamik selama dan setelah operasi
6 Menilai status cairan
7 Melakukan teknik penyetrilan cairan
8 Memakai topi dan masker operasi
9 Pemakaian APD
10 Melakukan cuci tangan bedah
11 Memakai sarung tangan operasi
12 Memakai jas operasi
13 Memahami lokasi operasi
14 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi
15 Memberi penyuluhan sebelum operasi
16 Memberi bimbingan rohani pasien
17 Menerima pasien pre operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 3


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN


18 Persiapan obat alkes operasi
19 Melakukan verifikasi pasien operasi
20 Menyiapkan meja operasi
21 Menyiapkan set linen operasi
22 Mampu menjadi sirkuler
23 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
24 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi prosedur drapping
25 Melakukan prosedur time out
26 Monitoring pasien selama pembedahan
27 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
28 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
29 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
30 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
31 Observasi pasien pasca anastesi dan pembedahan di RR
32 Melakukan pengelolaan specimen
33 Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga
34 Melakukan pembersihan kamar operasi
35 Melakukan pengelolaan instrumen setelah operasi
36 Melakukan sterilisasi kaca
37 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
38 Penyusunan set instrumen dan memberi label
39 Melakukan sterilisasi linen
40 Melakukan penanganan alat steril
41 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
42 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 4


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN


5 Melakukan 1 Memberikan oksigen dengan sungkup rebreathing
intervensi 2 Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreathing
kolaboratif (atas
3 Memberikan oksigen dengan masker venturi
advis/ standing
order) 4 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
5 Menyiapkan pasien operasi besar
6 Menyiapkan pasien operasi khusus
7 Asistensi operasi kecil
8 Om Loop operasi sedang, besar
9 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
10 Memasang dower catheter
11 Memasang slang lambung/NGT
12 Memasang infus
13 Memasang syringe pump
14 Operasional alat diathermi, ligasure, torniquet orthopedi
15 Memberi transfusi darah
16 Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial
17 Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
18 Melakukan penggantian prosedur invasif
19 Memberikan terapi obat sedatif
20 Menjadi instrumentator pada saat operasi
6 Melakukan 1 Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi
evaluasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 5


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 6


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK III OK
Identitas :

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

Institusi Penyelenggara
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK
2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU
3. Anak (Perinatal)
4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST (Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 7


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak


Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Kuala Kurun, 2016

( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 8


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

PERAWAT KLINIK III OK

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN


1 Melakukan 1 Melakukan pengkajian pasien yang akan menjalani operasi, selama operasi dan setelah operasi secara spesifik
Pengkajian 2 Menerima konsultasi pengkajian dari PK II
2 Melakukan 1 Melakukan analisis data hasil pengkajian keperawatan
Analisis Data 2 Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien
3 Menyusuan 1 Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada
rencana asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri PK I dan PK II
Intervensi 2 Melakukan penilaian persistem tubuh sebelum pasien dioperasi
Keperawatan
3 Melakukan konseling pada pasien
Mandiri
4 Memberikan motivasi spiritual
5 Memimpin time out
6 Memastikan sisi operasi/lokasi operasi yang tepat
5 Melakukan 1 Melakukan intervensi kolaboratif PK II
intervensi 2 Asistensi operasi sedang
kolaboratif (atas
3 Asistensi operasi besar
advis/ standing
order) 4 Asistensi operasi khusus
5 Mengoperasikan peralatan medis khusus
6 Membimbing PK II
7 Menerima konsultasi dari PK II
6 Melakukan 1 Melakukan evaluasi keperawatan selama dan pasca operasi
evaluasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 9


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 10


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK IV OK

Identitas :

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

Institusi Penyelenggara
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK
2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU
3. Anak (Perinatal)
4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST (Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 11


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak


Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Kuala Kurun, 2016

( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 12


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

PERAWAT KLINIK IV OK

NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN


1 Melakukan 1 Menerima konsultasi pengkajian lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks
Pengkajian
2 Melakukan 1 Menerima konsultasi analisis data dan diagnosa keperawatan lanjutan pada kondisi khusus dan kompleks
Analisis Data
3 Menyusuan 1 Menerima konsultasi rencana asuhan keperawatan khusus dan kompleks
rencana asuhan
keperawatan
4 Melakukan 1 Melakukan intervensi keperawatan mandiri PK III
Intervensi 2 Mengelola asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh
Keperawatan
3 menerima konsultasi intervensi mandiri pada asuhan keperawatan perioperatif pada semua sistem tubuh
Mandiri
4 melakukan bimbingan pada PK III
5 melakukan konseling pra dan pasca operasi
6 melakukan penelitian
7 melakukan edukasi pada pasien dan keluarga dengan kondisi khusus dan subspesialistik
5 Melakukan 1 melakukan intervensi spesifik secara kolaboratif PK III
intervensi 2 menjadi asistensi operasi khusus atau kompleks
kolaboratif (atas
3 mengoperasikan peralatan operasi khusus
advis/ standing
order)
6 Melakukan 1 menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan khusus dan kompleks
evaluasi

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 13


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 14


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK V OK
Identitas :

Nama Perawat :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

Institusi Penyelenggara
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan
Pelatihan

ROTASI (Lingkari di Unit yang bersangkutan pernah Dinas)


RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT KHUSUS
1. Poli Klinik 1. Unit Perawatan Anak 1. Unit Gawat Darurat
1. Umum (Dahlia) 2. Unit OK
2. Penyakit Dalam 2. Unit Perawatan Bayi 3. Unit HCU
3. Anak (Perinatal)
4. Kandungan 3. Unit Perawatan Dewasa
5. VCT dan CST (Boungenvile)
4. Unit Perawatan Dewasa
(Kemuning)
5. Unit Perawatan Dewasa
(Nusa Indah)
6. Unit Perawatan
Kebidanan (Alamanda)

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 15


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan : dengan prosedur
teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta
pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak


Kompeten atau Bukan
Kewenangannya

Kuala Kurun, 2016

( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 16


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

PERAWAT KLINIK V OK
NO KEGIATAN KEWENANGAN KLINIK DIMINTA DIREKOMENDASIKAN
1 Melakukan 1 Menerima konsultasi pengkajian lanjutan sub spesialistik
Pengkajian 2 Melakukan review data pengkajian lanjutan yang adadan melengkapi data yang diperlukan
2 Melakukan 1 Menerima konsultasi analisis data lanjutan sub spesialistik
Analisis Data 2 Merumuskan asuhan keperawatan sub spesialistik
3 Menyusuan 1 Menerima konsultasi dalam menentukan intervensi mandiri dan kolaboratif sub spesialistik
rencana asuhan 2 Menyusun rencana asuhan keperawatan sub spesialistik
keperawatan
4 Melakukan 1 Melakukan intervensi keperawatan mandiri pada PK IV
Intervensi 2 Melakukan intervensi mandiri sub spesialistik
Keperawatan
3 Melakukan bimbingan pada perawat PK IV
Mandiri
4 Menerima konseling pada pasien dan keluarga
5 Berperan sebagai konsultan dibidangnya
6 Berperan sebagai peneliti
5 Melakukan 1 Melakukan intervensi kolaboratif PK IV
intervensi 2 Asistensi operasi sub spesialistik
kolaboratif (atas
3 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
advis/ standing
order)
6 Melakukan 1 Menerima konsultasi evaluasi asuhan keperawatan sub spesialistik
evaluasi 2 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan spesialistik

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 17


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

CLINICAL PRIVILEGE KOMITE KEPERAWATAN RSUD KUALA KURUN 18