Lampiran 1

Kisi-Kisi Instrumen Faktor-Faktor yang Melatarbelakangi Tingkat Kecemasan

Pada Pasien Glaukoma Preoperasi di Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung.

Variabel

Fakator-faktor yang
mempengaruhi tingkat
kecemasan pada pasien
glaukoma pre-operasi.

Subvariabel
Usia
Jenis kelamin
Pengalaman
operasi
Prosedur operasi

Indikator
Demografi
Demografi
Demografi
1. Tujuan operasi
2. Persiapan operasi
3. Anestesi
4. Dampak operasi

Lingkungan

1. Ruang operasi
2. Peralatan operasi

Sumber : Boker (2002), Suparyanto (2010), Dirjen Yanmed(2008)

Nomor Item
Pertanyaan
1, 2
3, 4, 5
6, 7, 8
9, 10,11
12, 13
14, 15

Lampiran 2

LEMBAR INFORMASI (INFORMED CONSENT)

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i Responden
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan tugas akhir yaitu pembuatan Skripsi di Fakultas Ilmu
keperawatan Universitas Padjadjaran, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Isara Nur Latifah

NPM

: 220110100021
Bermaksud melakukan penelitian mengenai Gambaran faktor-faktor

yang melatarbelakangi tingkat kecemasan pada pasien glaukoma preoperasi

di Rumah Sakit mata cicendo Bandung. Adapun tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui persentase dari faktor-faktor yang mempengaruhi
tingkat kecemasan pada pasien glaukoma pre operasi
Dalam penelitian ini, saya mohon bantuan dan kerjasama dari
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuisioner ini. Diharapkan pengisian kuesioner
ini dilakukan dengan sungguh-sungguh dan sejujurnya sesuai dengan yang
dirasakan dan dialami. Sehingga didapatkan data yang sesuai dan benar. Dalam
pengisian

kuisioner

ini,

saya

akan

menjaga

kerahasiaan

identitas

Bapak/Ibu/Saudara/i sebagai responden.

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kesediannya, saya
ucapkan terima kasih.

Bandung, 2 Desember 2014

Isara Nur Latifah

Lampiran 1

220110100021