A DENGAN: STROKE KE 2 DI
RUANG AZALEA RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
LAPORAN KASUS
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2016
: Tn. A
Umur/tgl lahir
: 75 th / 5- SEP- 1941
No. RM
: 0001446156
Alamat
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
Tgl masuk RS
: 03 - 12 2016
Tgl Pengkajian
: 03 - 12 - 2016
: Ny. E
Alamat
Pekerjaan
: IRT
: Isteri Pasien
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas pada bagian kaki kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sering muntah- muntah sebelum masuk RS, berbicara rero, mata kanan
ptosis, terpasang selang NGT untuk bilas lambung, sebelumnya pasien
sehat akan tetapi saat kakaknya meninggal klien pingsan di kuburan
kakanya dan saat itu lah klien tidak bisa berjalan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Terdapat riwayat stroke tetapi tidak berobat ke RS melainkan pengobatan
herbal. Riwayat hipertensi dan kolestrol sejak menikah dengan istri
pertama 20 tahun lalu, mata kanan ptosis karena pernah terpercik api las
ketika bekerja, pernah operasi pada bagian belakang telinga hingga leher.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kakaknya meninggal akibat hipertensi serta gagal jantung
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Klien merupakan anak ke 6 dari 18 bersaudara, klien suah tidak memiliki
saudara satupun, klien tinggal bersama istri ke2nya, klien meiliki anak 8
dari istri pertama dan semuanya sudah berkeluarga, klien sering
mengunjungi anak dan cucunya setiap 3 hari sekali, klien sangat sensitive
ketika ditanya mengenai keluarga dan pekerjaan setiap ditanya klien akan
menangis .
f. Riwayat ADL
Kebutuhan
1) Nutrisi
Makan
Minum
2) Eliminasi
BAK
BAB
3) Aktivitas
Tidur Siang
5) Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat Gigi
Sebelum Sakit
Saat Dirawat
Untuk
BAB
klien
menggunakan pampers dan
BAK terpasang selang kateter
2-3jam sehari
A. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos mentis < GCS : E = 4 M = 6 V = 5
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
- HR
: 80 x / menit
- suhu
: 37C
- RR
: 22x / menit
3. Antropometri
BB sebelum sakit: 70 kg BB saat sakit: 68 kg
TB : 170 cm
IMT : 23,5 (Normal)
B. Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut tipis uban,
tidak ada lesi atau benjolan, terdapat luka bekas jahitan di belakang telinga
hingga leher
C. Bentuk wajah simetris, tidak ada nyeritekan di area sinus, mata kanan
ptosis kelopak mata baik, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, tajam
penglihatan berkurang, pandangan kabur, pupil isokor, lapang pandang
normal, reflex cahaya baik, gerakan volunteer dan involunter baik, hidung
simertis, PCH (-), sianosis (-), sekret(-), lesi (-), pernafasan baik, indra
penciuman tidak dapat membedakan bau, mulut kering, berbicara rero,
gigi menggunakan gigi palsu, lidah merah muda tetapi terdapat warna
putih ( jamur).
clubbing finger (-), CRT < 2 detik, tidak terdapat ekimosis, edema, atau
atrofi otot pada ekstremitas bawah dan atas, turgor kulit baik, kulit
lembab. Kekuatan otot :
5
5
4
3
G. Sistem Perkemihan
Inspeksi
Terpasang kateter, tidak ada lesi, bruits aorta abdominalis (-), tidak ada
distensi abdominal, warna urin kuning.
Palpasi
ginjal dan vesika urinaria tidak teraba.
4. Pemeriksaan Diagnostik
2-12- 2016
No
1
2.
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
3-12-16
Kimia Klinik
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
GDP
Asam Urat
Hasil
16 g/dl
47 %
5.71 juta/uL
12000 / mm
353.000 / mm
Rujukan
12.0 -16.0 g/dl
35 - 47%
3.6 5.8 juta/uL
4400 -11300 / mm
150.000 -4.500.000 / mm
Interpretasi
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal
180 mg/ dL
35 mg/ dL
129 mg/ dL
113 mg/ dL
94 mg/ dL
5.3 mg/ dL
Normal
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
substansia
alba
TERAPI
DOSIS
7. Analisa Data
No
1
Data
DS :
Klien mengeluh lemah
anggota gerak kiri
DO:
- Klien bedrest akibat
stroke
- Kekuatan otot klien :
5
5
4
4
Etiologi
trombus / emboli cerebral
Masalah
Gangguan
mobilitas fisik
DS :
- klien mengatakan
sudah 2 minggu tidak
mandi
kelemahan
gangguan mobilitas fisik
Terkena pada area Grocca
Merusak fungsi saraf VII dan XII
Kerusakan komunikasi verbal
DO:
- saat pengkjian rambut
terlihat kusam dan
kering serta rontok,
- bagian kepala kotor,
Kerusakan
komunikasi
verbal
Tujuan
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan
selama 3x 24 jam,
klien dapat
Mempertahankan
posisi dan fungsi
optimal dengan
tidak adanya
kontraktur dan
footdrop
kriteria :
Tidak terjadi
Atropi otot,
Kekuatan otot
klien bertambah
(3 menjadi 4)
Klien
menunjukkan
prilaku aktivitas
yang lebih baik
Ruangan
Nama Mahasiswa
Intervensi
: Azalea
: Isara N. L.
Rasional
- Dapat menurunkan
resikoiskemia jaringan
injuri
- Membantu memelihara
fungsi ekstensi
panggul dan
membantu bernafas
- Anjurkan ROM
aktif/pasif untuk
semua ekstremitas
- Meminimalkan atropi
otot, meningkatkan
sirkulasi dan
membantu mencegah
kontraktur
- Bantu penuhi
- Menjaga agar pasien
kebutuhan ADL pasien
tetap bersih dan
(personal hygiene
nyaman.
seperti : mandi,
leramas, gosok gigi
dll)
No DX
Tujuan
Intervensi
Membantu
menentukan kerusakan
area pada otak dan
menentukan kesulitan
klien dengan sebagian
atau seluruh proses
komunikasi
merespon setiap
berkomunikasi
secara
Rasional
verbal
Menguji afasia
ekspresif mislnya klien
dapat mengenal bend
tsb tetapi tidak mampu
menyebutkan
namanya.
No
DX
1
3-12-15
10.00
3-12-15
11.00
4-12-16
08.00
4-12-16
10.00
Ruangan
Nama Mahasiswa
Implementasi
: Azalea
: Isara N. L.
Respon / Hasil
Paraf
setelah
di
pasien
paham
Isara
dan
berkomunikasi
secara
4-12-16
11.00
nonverbal
dengan baik
Melakukan Rom pasif dan Pasien
mampu
aktif pada Tn A
mengikuti instruksi
dengan benar, tidak
4-12-16
13.00
akan
isara
muntah
tp
tidak Isara
terjadi
klien
mendapatkan
4-12-16
13.00
diet
cair 2x 200cc
Mengambil specimen darah 2 Pasien
tampak
jam PP
tenang,
pengambilan darah
dalam 1x tusukan
lancer
6-12-16
21.00
6-12-16
22.00
6-12-16
06.00
didapat
dekubitu
Memandikan
pasien
dan pasien
mengajarkan ROM pasif aktif
kekuatan
tenang
otot
membaik
Tgl
06 13-16
Ruangan
Nama Mahasiswa
Isara
: Azalea
: Isara N. L.
Perkembangan
Paraf
Isara
4-12- 16
Isara
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Diguilo,M., Donna, J., Keogh, J. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Ed-1.
Yogyakarta. Rapha Publishing
Mansjoer, Arif, DKK. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius
Judith M. Wilcoknson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I,
intervensi NIC, hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC
Price,S. A., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses pra Penyakit. Jakarta.
EGC