Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN: STROKE KE 2 DI
RUANG AZALEA RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN
BANDUNG

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi salah satu


tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

ISARA NUR LATIFAH


NPM. 220112160001

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2016

A. Identitas Pasien Dan Keluarga


a. Identitas Klien
Nama

: Tn. A

Umur/tgl lahir

: 75 th / 5- SEP- 1941

No. RM

: 0001446156

Alamat

: Jl. Kp. Losari RT 02/RW/03. Mekarsari


Ciparay Kab. Bandung

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pensiunan PT. KAI

Tgl masuk RS

: 03 - 12 2016

Tgl Pengkajian

: 03 - 12 - 2016

b. Identitas penanggung Jawab


Nama

: Ny. E

Alamat

: Jl. Kp. Losari RT 02/RW/03. Mekarsari


Ciparay Kab. Bandung

Pekerjaan

: IRT

Hub. dengan klien

: Isteri Pasien

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas pada bagian kaki kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sering muntah- muntah sebelum masuk RS, berbicara rero, mata kanan
ptosis, terpasang selang NGT untuk bilas lambung, sebelumnya pasien
sehat akan tetapi saat kakaknya meninggal klien pingsan di kuburan
kakanya dan saat itu lah klien tidak bisa berjalan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Terdapat riwayat stroke tetapi tidak berobat ke RS melainkan pengobatan
herbal. Riwayat hipertensi dan kolestrol sejak menikah dengan istri

pertama 20 tahun lalu, mata kanan ptosis karena pernah terpercik api las
ketika bekerja, pernah operasi pada bagian belakang telinga hingga leher.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kakaknya meninggal akibat hipertensi serta gagal jantung
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Klien merupakan anak ke 6 dari 18 bersaudara, klien suah tidak memiliki
saudara satupun, klien tinggal bersama istri ke2nya, klien meiliki anak 8
dari istri pertama dan semuanya sudah berkeluarga, klien sering
mengunjungi anak dan cucunya setiap 3 hari sekali, klien sangat sensitive
ketika ditanya mengenai keluarga dan pekerjaan setiap ditanya klien akan
menangis .
f. Riwayat ADL
Kebutuhan
1) Nutrisi
Makan

Minum
2) Eliminasi
BAK
BAB
3) Aktivitas

4) Istirahat dan Tidur


Tidur Malam

Tidur Siang

5) Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat Gigi

Sebelum Sakit

Saat Dirawat

Klien makan 2x sehari dengan 1


porsi tiap sajinya

Makan 3x sehari melalui NGT

Minum 6-7 gelas sehari biasanya air


putih

Minum 150 cc sehari via NGT

4-5x sehari kondisi kuning jernih


2x sehari padat keras

Untuk
BAB
klien
menggunakan pampers dan
BAK terpasang selang kateter

Mampu melakukan aktivitas secara


mandiri

Tidak mampu beraktivitas


sendiri,
semua
aktivitas
dibantu oleh keluarga dan
perawat

8-10 jam sehari

Tidur 8-10 jam sehari

Tidak pernah tidur siang

2-3jam sehari

Setiap hari mandi 2x sehari


2x sehari
2x sehari

klien selalu di seka oleh isteri


atau perawat 1x sehari pagi
menggunakan
air hangat.
Untuk gosok gigi klien bisa
mengggunakan tangan kanan
hanya saja kurang bersih.

A. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos mentis < GCS : E = 4 M = 6 V = 5
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 140/100 mmHg

- HR
: 80 x / menit
- suhu
: 37C
- RR
: 22x / menit
3. Antropometri
BB sebelum sakit: 70 kg BB saat sakit: 68 kg
TB : 170 cm
IMT : 23,5 (Normal)
B. Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut tipis uban,
tidak ada lesi atau benjolan, terdapat luka bekas jahitan di belakang telinga
hingga leher
C. Bentuk wajah simetris, tidak ada nyeritekan di area sinus, mata kanan
ptosis kelopak mata baik, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, tajam
penglihatan berkurang, pandangan kabur, pupil isokor, lapang pandang
normal, reflex cahaya baik, gerakan volunteer dan involunter baik, hidung
simertis, PCH (-), sianosis (-), sekret(-), lesi (-), pernafasan baik, indra
penciuman tidak dapat membedakan bau, mulut kering, berbicara rero,
gigi menggunakan gigi palsu, lidah merah muda tetapi terdapat warna
putih ( jamur).

D. Leher dan dada


Pada leher tidah tampak deviasi trakhea, pembesaran kelenjar getah
bening (-), reflex menelan (-) reflex mengunyah baik, Bentuk dan
pergerakan dada simetris, tidak tampak penggunaan otot pernafasan
tambahan, tidak ada ronchi, rales (-), wheezing, bunyi nafas bronchial
pada trakhea sampai percabangan bronkus, bronchovesikular pada paru
kanan dan kiri. Suara resonan pada area paru kanan, batas jantung pada
area jantung (ICS 3-5 ) terdengar dullnes saat perkusi area dada kiri tidak
terdapat krepitasi dan tidak terdapat pembengkakan.
E. Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, permukaan abdomen datar lembut, bising
usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan abdomen, terdengar suara timpani
pada ke empat kuadran abdominal.
F. Ekstremitas Atas dan bawah

clubbing finger (-), CRT < 2 detik, tidak terdapat ekimosis, edema, atau
atrofi otot pada ekstremitas bawah dan atas, turgor kulit baik, kulit
lembab. Kekuatan otot :
5
5

4
3

G. Sistem Perkemihan
Inspeksi
Terpasang kateter, tidak ada lesi, bruits aorta abdominalis (-), tidak ada
distensi abdominal, warna urin kuning.
Palpasi
ginjal dan vesika urinaria tidak teraba.

4. Pemeriksaan Diagnostik
2-12- 2016
No
1

2.

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
3-12-16
Kimia Klinik
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
GDP
Asam Urat

Hasil
16 g/dl
47 %
5.71 juta/uL
12000 / mm
353.000 / mm

Rujukan
12.0 -16.0 g/dl
35 - 47%
3.6 5.8 juta/uL
4400 -11300 / mm
150.000 -4.500.000 / mm

Interpretasi
Normal
Normal
Normal
Tinggi
Normal

180 mg/ dL
35 mg/ dL
129 mg/ dL
113 mg/ dL
94 mg/ dL
5.3 mg/ dL

< 200 mg/ dL


> 45 mg/ dL
< 155 mg/ dL
< 160 mg/ dL
70-100 mg/ dL
3.4-7.0 mg/ dL

Normal
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal

Thorax Foto : ( 2 12 2016)


Tidak tampak TBC paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
Atherosklerosis Aorta
CT. Scan ( 2 - 12 - 2016 )
Infark di substansia alba periventrikuler lateralis kanan

Infark lama di ganglia basalis kiri dan substansia alba periventrikuler


lateralis kiri
Multiple infark di ganglia basalis bilateral dan

substansia

alba

periventrikuler lateralis bilateral


Atrofi serebri
5. Diagnosa medis :
Stroke ulang ke 2
6. Terapi (03 11 2016)
CARA PEMBERIAN
NO

TERAPI

DOSIS

7. Analisa Data
No
1

Data
DS :
Klien mengeluh lemah
anggota gerak kiri
DO:
- Klien bedrest akibat
stroke
- Kekuatan otot klien :
5
5

4
4

Etiologi
trombus / emboli cerebral

Masalah
Gangguan
mobilitas fisik

suplay darah ke jar. Cerebral


tidak adekuat
vasospasme arteri cerebral
infark
devisit neurologis
paraplegi

- Saat pengkajian klien


berbicara rero
- Kebutuhan sehari hari
di bantu oleh istrinya
dan perawat
2

DS :
- klien mengatakan
sudah 2 minggu tidak
mandi

kelemahan
gangguan mobilitas fisik
Terkena pada area Grocca
Merusak fungsi saraf VII dan XII
Kerusakan komunikasi verbal

DO:
- saat pengkjian rambut
terlihat kusam dan
kering serta rontok,
- bagian kepala kotor,

Kerusakan
komunikasi
verbal

- saat melakukan tapit


sponge terliihat
banyak kotoran yang
menempel di badan
klien,

8. Daftar Diagnosa Keperawatan


1) Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi nervus
ditandai dengan pasien mengeluh lemas anggota tubuh kiri, kekuatan otot :
5 4
5 3
2) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
nervus ditandai dengan pasien saat berbicara rero, tidak jelas lidah
mengarah ke kiri.
9. Rencana Tindakan keperawatan
Nama pasien : Tn. A
No. M.R
: 0001446156
No DX

Tujuan

Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan
selama 3x 24 jam,
klien dapat
Mempertahankan
posisi dan fungsi
optimal dengan
tidak adanya
kontraktur dan
footdrop
kriteria :
Tidak terjadi
Atropi otot,
Kekuatan otot
klien bertambah
(3 menjadi 4)
Klien
menunjukkan
prilaku aktivitas
yang lebih baik

Ruangan
Nama Mahasiswa
Intervensi

: Azalea
: Isara N. L.
Rasional

- Pertahan kan body


aligment dan posisi
nyaman

- Mencegah iritasi dan


dekubitus

- Rubah posisi tiap 2


jam , terutama pada
bagian yang sakit

- Dapat menurunkan
resikoiskemia jaringan
injuri

- Berikan posisi prone


satu atau dua kali
sehari

- Membantu memelihara
fungsi ekstensi
panggul dan
membantu bernafas

- Anjurkan ROM
aktif/pasif untuk
semua ekstremitas

- Meminimalkan atropi
otot, meningkatkan
sirkulasi dan
membantu mencegah
kontraktur

- Bantu penuhi
- Menjaga agar pasien
kebutuhan ADL pasien
tetap bersih dan
(personal hygiene
nyaman.
seperti : mandi,
leramas, gosok gigi
dll)

No DX

Tujuan

Intervensi

dalam waktu 3x24 Kaji tipe disfungsi


misalnya klien tidak
jam klien dpat
megerti ttg kata-kata
menunjukkan
atau masalah bicara
atau tidak mengerti
pengertian
bahasa sendiri
terhadap masalah
komunikasi,
mampu
mengekspresika
masalahnya

Membantu
menentukan kerusakan
area pada otak dan
menentukan kesulitan
klien dengan sebagian
atau seluruh proses
komunikasi

Bedakan afaisa dengan Dapat menentukan


disartria
pilihan intervensi
sesuai dg tipe
gangguan

Kriteria Lakukan metode


percakapan yang baik
hasil :
dan lengkap, beri
kesempatan klien
- tercipta suatu
untuk
komunikasi
mengklarisifikasi
- klien
mampu
dengan

merespon setiap
berkomunikasi
secara

Rasional

verbal

maupun isyarat. Lakukan percakapan


menggunakan metode
lain selain lisan missal
tulisan atau bahasa
isyarat
Katakan untuk
megikuti perintah
secara sederhana
seperti tutup matamu
dan lihat kepintu
Perinthkan klien untuk
menyebutkan nama
suatu benda yang
diperhatikn

Klien dapat kehilngan


kemampuan untuk
memonitor ucapnnya,
komunikasinya secara
tidak sadar, dg
melengkapi dapat
merealisasikan
pengertian klien dan
dapat
mengklerisifikasikan
perckapan
Lebih memudahkan
komunikasi dengan
pasien

Untuk menguji afasia


reseptif

Menguji afasia
ekspresif mislnya klien
dapat mengenal bend
tsb tetapi tidak mampu
menyebutkan
namanya.

10. Catatan Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Tn. A
No. M.R
: 0001446156
Tgl/Jam
3-12-15
09.00

No
DX
1

3-12-15
10.00

3-12-15
11.00

4-12-16
08.00

4-12-16
10.00

Ruangan
Nama Mahasiswa

Implementasi

: Azalea
: Isara N. L.
Respon / Hasil

Paraf

Melakukan oral hygiene Tn. Pasien tampak


A
tenang, bau khas di
isara
mulut berkurang
Melakukan
Miring Pasien tenang ,
kanan miring kiri sambil tidak tampak luka
Isara
memandikan pasien
tekan pada area
punggung, pasien
mengatakan lebih
rileks dan nyaman
setelah dimandikan.
Memeriksa tanda tanda vital
td:140/100 mmHg
HR: 80 x / menit
suhu: 37C
RR : 22x / menit
Isara
Memeriksa tanda tanda vital
td:120/90 mmHg
HR: 70 x / menit
suhu: 36.5C
isara
RR : 20x / menit
Melakukan
percakapan Awalnya
pasien
melalui tulisan
tidak
mengerti
tetapi
jelaskan

setelah

di

pasien

paham

Isara

dan

berkomunikasi
secara
4-12-16
11.00

nonverbal

dengan baik
Melakukan Rom pasif dan Pasien
mampu
aktif pada Tn A
mengikuti instruksi
dengan benar, tidak

4-12-16
13.00

terjadi atrofi otot


Memberikan makan via NGT Respon klien pada
dan pemberian obat
cup pertama klien
tampak

akan

isara

muntah

tp

tidak Isara

terjadi

klien

mendapatkan
4-12-16
13.00

diet

cair 2x 200cc
Mengambil specimen darah 2 Pasien
tampak
jam PP
tenang,
pengambilan darah
dalam 1x tusukan
lancer

6-12-16
21.00

6-12-16
22.00

6-12-16
06.00

didapat

darah sebanyak 3cc


td:140/110 mmHg
HR: 84 x / menit
suhu: 37C
isara
RR : 24x / menit
Menganjurkan pasien miring Punggung
teraba
kanan kiri tiap 2 jam
hangat,
tidak
Isara
tampak tanda tanda
Memeriksa ttv

dekubitu
Memandikan
pasien
dan pasien
mengajarkan ROM pasif aktif
kekuatan

tenang
otot

membaik

11. Catatan Perkembangan


Nama pasien : Tn. A
No. M.R
: 0001446156
No DX
1

Tgl
06 13-16

Ruangan
Nama Mahasiswa

Isara

: Azalea
: Isara N. L.

Perkembangan

Paraf

S :O : keadaan umum pasien tenang, Saat


dilakukan ROM pasien mampu
mengikuti intruksi dengan baik kekuatan
otot pasien bertambah
5 5
5

Isara

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan interpensi
2

4-12- 16

S:O: saat melakukan komunikasi non


verbal yaitu dengan cara pasien
menjawab melalui tulisan awalnya pasien
tidak mengerti tapi setelah dijelaskan lagi
pasien memahami, komunikasi berjalan
lebih baik dengan non verbal
dibandingkan verbal.

Isara

A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Diguilo,M., Donna, J., Keogh, J. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Ed-1.
Yogyakarta. Rapha Publishing
Mansjoer, Arif, DKK. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius
Judith M. Wilcoknson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I,
intervensi NIC, hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC
Price,S. A., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses pra Penyakit. Jakarta.
EGC