Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN: STROKE KE 2 DI
RUANG AZALEA RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN
BANDUNG

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi salah satu


tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

ISARA NUR LATIFAH


NPM. 220112160001

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2016

A. Identitas Pasien Dan Keluarga


a. Identitas Klien
Nama

: Tn. A

Umur/tgl lahir

: 75 th / 5- SEP- 1941

No. RM

: 0001446156

Alamat

: Jl. Kp. Losari RT 02/RW/03. Mekarsari


Ciparay Kab. Bandung

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pensiunan PT. KAI

Tgl masuk RS

: 03 - 12 2016

Tgl Pengkajian

: 03 - 12 - 2016

b. Identitas penanggung Jawab


Nama

: Ny. E

Alamat

: Jl. Kp. Losari RT 02/RW/03. Mekarsari


Ciparay Kab. Bandung

Pekerjaan

: IRT

Hub. dengan klien

: Isteri Pasien

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas pada bagian kaki kiri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sering muntah- muntah sebelum masuk RS, berbicara rero, mata kanan
ptosis, terpasang selang NGT untuk bilas Lambung, sebelumnya pasien
sehat akan tetapi saat kakaknya meninggal klien pingsan di kuburan
kakanya dan saat itu lah klien tidak bisa berjalan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Terdapat riwayat stroke tetapi tidak berobat ke RS melainkan pengobatan
herbal. Riwayat hipertensi dan kolestrol sejak menikah dengan istri

pertama 20 tahun lalu, pernah terpercik api las ketika bekerja, pernah
operasi pada bagian belakang telinga hingga leher.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kakaknya meninggal akibat hipertensi serta gagal jantung
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Klien merupakan anak ke 6 dari 18 bersaudara, klien suah tidak memiliki
saudara satupun, klien tinggal bersama istri ke2nya, klien meiliki anak 8
dari istri pertama dan semuanya sudah berkeluarga, klien sering
mengunjungi anak dan cucunya setiap 3 hari sekali, klien sangat sensitive
ketika ditanya mengenai keluarga dan pekerjaan setiap ditanya klien akan
menangis .
f. Riwayat ADL
Kebutuhan
1) Nutrisi
Makan

Minum
2) Eliminasi
BAK
BAB
3) Aktivitas

4) Istirahat dan Tidur


Tidur Malam

Tidur Siang

5) Personal Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat Gigi

Sebelum Sakit

Saat Dirawat

Klien makan 2x sehari dengan 1


porsi tiap sajinya dan harus disuapi
oleh ibunya.

Makan 3x sehari di suapi oleh


istri

Minum 6-7 gelas sehari biasanya air


putih

Minum 1 liter air sehari

4-5x sehari kondisi kuning jernih


1x sehari padat keras

Untuk BAB dan BAK klien


menggunakan pampers

Mampu melakukan aktivitas secara


mandiri

Tidak mampu beraktivitas


sendiri,
semua
aktivitas
dibantu oleh keluarga dan
perawat

8-10 jam sehari

Tidur 8-10 jam sehari

Tidak pernah tidur siang karena


sibuk mengurus studio musik

2-3jam sehari

Setiap hari mandi hanya 2x sehari


2x sehari
2x sehari

klien selalu di seka 2x sehari


pagi menggunakan air hangat
dari RS dan sore menggunakan
tissue basah. Keramas belum
pernah, sikat gigi di bantu oleh
istri dan perawat

A. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos mentis < GCS : E = 4 M = 6 V = 5
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
- HR
: 80 x / menit

- suhu
: 36C
- RR
: 20x / menit
3. Antropometri
BB sebelum sakit: 65 kg BB saat sakit: 60 kg
TB : 171 cm
IMT : 20, 54 (Normal)
B. Sistem Pernafasan
Inspeksi :
Bentuk hidung simertis, PCH (-), sianosis (-), sekret(-), lesi (-), Pada
leher tidah tampak deviasi trakhea, pembesaran kelenjar getah bening
(-), pembesaran tonsil (-). Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak
tampak penggunaan otot pernafasan tambahan.
Auskultasi :
Tidak ada ronchi, rales (-), wheezing, bunyi nafas bronchial pada
trakhea sampai percabangan bronkus, bronchovesikular pada paru
kanan dan kiri
Perkusi :
Suara resonan pada area paru kanan, batas jantung pada area jantung
(ICS 3-5 ) terdengar dullnes
Palpasi :
Area dada kiri tidak terdapat krepitasi dan tidak terdapat
pembengkakan.
C. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
Konjungtiva tidak anemis, clubbing finger (-), CRT < 2 detik,
Palpasi
nadi radialis teraba lemah frekwensi 80 x / menit.
Auskultasi
Tidak terkaji
D. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi
Mukosa bibir kering, tidak terlihat pucat, sudah menggunakan gigi
palsu , kebersihan mulut kurang dan tampak warna putih pada
lidah( jamur) , perut datar lembut, tidak terlihat adanya distensi
abdomen.
Perkusi
Terdengar suara timpani pada ke empat kuadran
Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan area abdomen, tidak teraba massa,


pembesaran hati (-)
Auskultasi
Terdengar bising usus 7-10x / menit.
E. Sistem Perkemihan
Inspeksi
Tidak terpasang kateter, tidak ada lesi, bruits aorta abdominalis (-),
tidak ada distensi abdominal, warna urin kuning.
Palpasi
ginjal dan vesika urinaria tidak teraba.
F. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi
Ekstrimitas lengkap, deformitas (-), edema (-), keterbatasan gerak (+),
nyeri tekan (-), tidak ada lesi, terdapat luka bekas jahitan di kepala
dekat telinga kiri hingga ke leher
Kekuatan otot :
5
5

5
3

G. Sistem Integumen
Inspeksi
Kulit kepala bersih, rambut tipis putih, distribusi rambut rata, lesi (-),
kulit tampak lembab, tidak ikterik, spider vein (-),
Palpasi
Akral hangat, tidak ada ruam atau edema di kaki, dan tidak ada nyeri
tekan.
H. Sistem Endokrin
Inspeksi
Tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening.
Palpasi
Kelenjar tiroid tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
I. Sistem Reproduksi
Payudara
: normal, simetris.
Alat kelamin
: tidak terkaji
4. Pemeriksaan Diagnostik
- - 2016
No
Pemeriksaan
1
Hematologi 8 parameter

Hasil

Rujukan

Interpretasi

No

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC

Hasil
13.0g/dl
39 %
4.56 juta/uL
10000 / mm
205.000 / mm
84,6 fL
28.5 pg
33,7 %

Rujukan
12.0 -16.0 g/dl
35 - 47%
3.6 5.8 juta/uL
4400 -11300 /
mm
150.000
-4.500.000 / mm

Interpretasi
Normal
Normal
Normal
Normal

80 - 100 fL
26 - 34 pg
32 36 %

Normal
Normal
Normal

Normal

EKG : ( 2016)
Kesan : normal
Thorax Foto : ( 2016)
Tidak tampak TBC paru aktif
Tidak tampak kardiomegali
Atherosklerosis Aorta
CT. Scan ( 3 - 11 - 2016 )
Infark di ganglia basalis kanan
Infark di ganglia basalis kiri
5. Diagnosa medis :
Stroke ulang ke 2
6. Terapi (03 11 2016)
NO
1
2
3

TERAPI

KANDUNGAN

DOSIS

CARA
PEMBERIAN

7. Analisa Data
No
1

Data
DS :
klien mengatakan sudah
2 minggu lebih terbaring
di kasur.

Etiologi
Bahan kimia berbahaya
Luka Bakar

Masalah
Gangguan
aktivitas daily
life

Perlukaan terbuka area tubuh


DO:
- Klien bedrest akibat
luka bakar di tubuhnya
- Saat pengkajian klien
tidak mampu
menggerakan tangan
nya
3 3
5 5

Pembuluh darah terbuka


Nyeri akut
Gangguan ADL

- saat pengkajian klien


hanya mampu duduk
- untuk kebutuhan
sehari hari klien harus
dibantu ibunya
2

DS :
- klien mengatakan
sudah 2 minggu tidak
mandi

gangguan ADL
bedrest

Deficit
perawatan diri :
personal
hygiene

deficit perawatan diri

DO:
- saat pengkjian rambut
terlihat kusam dan
kering serta rontok,
- bagian kepala kotor,
- saat melakukan tapit
sponge terliihat
banyak kotoran yang
menempel di badan
klien,
DS:
- klien mengatakan
takut tidak bisa
menyanyi lagi dengan
kondisinya seperti ini,

barrier kulit hilang


kerusakan integritas kulit
operasi pelastik

DO:
- saat akan dibawa ke
ruang OK klien
menutup mukanya
menggunakan selimut,
- saat pengkajian
terdapat luka bakar
area muka 6%, dada ,

meninggalkan bekas luka


gangguan citra tubuh

Gangguan citra
tubuh

tangan kanan penuh,


tangan kiri hingga
pergelangan tangan,
dan bagian paha atas,
- serta terdapat luka
bekas tindakan SGST.
3

DS :
- Klien mengeluh nyeri
- P : nyeri datang saat
tangan digeser
- Q : nyeri terasa panas
terbakar
- R : muka dan tangan
- S : 1 (0-10)
- T : ketika tersenggol
atau
di
geserkan,
Ketika akan dilakukan
pengkajian
klien
mengatakan
jangan
ditekan
secara
berulang-ulang
DO :
Klien sedikit
meringis ketika di
geserkan tangannya
oleh ibunya
Skala nyeri 1(0-10)
Hr :80x/menit
Rr : 20x/menit

Nyeri akut
Bahan kimia berbahaya
Luka Bakar
Perlukaan terbuka area tubuh
Pembuluh darah terbuka
Nyeri akut

8. Daftar Diagnosa Keperawatan


1) Gangguan ADL
2) Deficit perawatan diri : personal hygine
3) Gangguan citra tubuh
9. Rencana Tindakan keperawatan
Nama pasien : Nn. I
No. M.R
:1570633
No DX
1

Tujuan
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x 24 jam, klien
mengalami perbaikan
dalam pemenuhan
kebutuhan sehari
harinya

Ruangan
Nama Mahasiswa

: kemuning IV A
: Isara N. L.

Intervensi
- Pertahan kan body
aligment dan posisi
nyaman
- Kaji resiko jatuh

Rasional
- Mencegah iritasi dan
komplikasi luka bakar

- Fasilitasi klien untuk


memenuhi kebutuhan

- Agar kebutuhan klien


terpenuhi seperti nutrisi ,

- Mempertahankan
keamanan klien

No DX

Tujuan
kriteria :
Klien mampu untuk
duduk secara
mandiri,
Kekuatan otot klien
bertambah (3
menjadi 4)
3x 24 jam, klien
mampu memenuhi
kebutuhan personal
higinenya

Intervensi
sehari hari

- Kaji pemahaman pasien


tentang perawatan diri

kriteria :
- Jadawalkan jam kegiatan
Klien mampu
tertentu untuk pemenuhan
membersihkan diri
ADL
dengan bantuan
keluarganya/
- Monitor TTV sebelum dan
perawat,
sesudah pemenuhan ADL
Klien terlihat bersih
dan segar, tidak
kusam
- Memfasilitasi kebutuhan
klien
3

3x 24 jam
kepercayaan diri klien
meningkat, dengan
criteria :
- Klien tidak menutup
mukanya lagi ketika
keluar ruangan,
- Klien mampu
mengutarakan
perasaannya tanpa
rasa takut dan malu
- Klien Nampak lebih
percaya diri.
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x 24 jam, nyeri dapat
berkuran bahkan
sampai hilang dengan
kriteria :
DS:
Klien mengatakan
secara verbal bahwa
nyeri yang dirasakan
bisa berkurang
bahkan hilang
Do :
Klien tidak

Rasional
higin dll

- Mengetahui sejauh mana


pengetahuan klien tentang
perawatan dirinya
khususnya dalam
pemenuhan ADL
- Agar kebersihan dan higine
klien tetap terjaga
- Dapat menjadi tolok ukur
pasien mengalami
kelelahan atau tidak saat
melakukan ADL
- Mempertahankan
perawatan diri dan
kebutuhan klien

- Berikan kesempatan untuk


klien mengungkapkan
perasaannya
- Gali kelebihan dan
kreativitas yang dimiliki
pasien
- Motivasi klien untuk
meningkatkan rasa percaya
diri
1. Lakukan pengkajian secara
konprehensif, termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi

1. Pemerikasaan yang
menunjang menentukan
dalam pemberian
intervensi keperawatan.

2. Observasi reaksi dari non


verbal dari ketidaknyaman

2. Salah satu indikator


intervensi keperawatan
yang akan dilakukan
menilai dan melihat dari
reaksi suatu rangsangan
yang di berikan

3. Kurangi faktor presipitasi

3. Seringnya pasien terpapar

No DX

Tujuan
meringis kesakitan
Klien tampak tidak
kesakitan saat
dilakukan
pemeriksaan

Intervensi
nyeri

4. Anjurkan untuk melakukan


tentang teknik non
farmakologi:
(tarik nafas dalam,
relaksasi, kompres hangat).

4. Kompensasi tubuh
terhadap nyeri adanya
pengeluaran zat histamin
yang menekan syaraf
nyeri, relaksasi tarik nafas
dalam dapat menekan
histamin untuk keluar
secara berlebihan.

5. Kolaborasi dengan dokter


dalam menangani masalah
nyeri pemberian analgesic.
Dan antibiotic

5. Analgetik mempunyai

10. Catatan Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Nn. I
No. M.R
: 1570633
Tgl/Jam
11-11-16
08.00

No DX
4

Rasional
terhadap rangsangan suatu
nyeri dapat mengurangi
pengaruh secara
psikologis

Ruangan
Nama Mahasiswa

Implementasi
- Mengobservasi tanda-tanda vital dan
skala nyeri

Memberikan terapi obat IV:


Ranitidine 150 MG
Tramadol drip 100 MG
Chefadroxyl 600 MG

kemampuan untuk
menekan syaraf rangsang
nyeri.

: Kemuning IV A
: Isara N. L.
Respon / Hasil
Hasil:
TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.4C.
Skala nyeri : 1(0-10)
Hasil:
Tidak ditemukan
tanda-tanda alergi
obat
Respon:
Klien mengatakan
nyeri hilang setelah
diberi obat

10.00

Melakukan tapit sponge (seka), dan


vulva higine.

Hasil : kotoran di
badan pasien
berkurang, pasien
terlihat lebih bersih
dannyaman, kulit
menjadi lembab
kembali, tidak kusam
dan kering.
Respon klien : klien

Paraf

mengatakan senang
karena badannya
merasa lebih nyaman
setelah dilakukan
tapit sponge, dan
vulva higine
11.00

Mengkaji kekuatan otot klien dan


resiko jatuh

Hasil :
3 3
5

Resiko jatuh
menggunakan MFS :
45 resiko jatuh
berada pada
tingkatan berat
Respon :
Klien mengatakan
secara berulang
ulang jangan di tekan
sakit dan tidak boleh
di tekan kata dokter,
13.00

Melakukan pengkajian citra tubuh

Respon : klien
mengatakan apakah
dengan kondisinya
sekarang ini klien
masih bisa
bernnyanyi dan
beraktivitas seperti
sebelumnya, klien
mengeluh malu
dengan kondisinya
saat ini banyak luka
di beberapa bagian
tubuhnya

Memotivasi
klien
untuk
meningkatkan rasa percaya diri klien

Hasil : klien tampak


lebih tegar walau
masih terlihat
khawatir atas
kondisinya.
Respon klien
tersenyum, Nampak
lebih tenang, dan
mengatakan akan
berusaha kuat
menghadapi masalah
atas penyakitnya

12- 11- 16
08 00

- Mengobservasi tanda-tanda vital dan


skala nyeri

Hasil:
TD : 100/80 mmHg

Memberikan terapi obat IV:


Ranitidine 150 MG
Tramadol drip 100 MG
Chefadroxyl 600 MG

N : 88 x/menit
RR : 18x/menit
S : 36C.
Skala nyeri : 1(0-10)
Hasil:
Tidak ditemukan
tanda-tanda alergi
obat
Respon:
Klien mengatakan
nyeri hilang setelah
diberi obat

09.00

1dan 2

- Melakukan tapit sponge, vulva


higine,
dan
potong
kuku,
memberikan body lotion area kulit
yang kering

Hasil :
Kulit menjadi lebih
lembab tidak ada
kulit yang
mengelupas lagi,
kuku lebih rapih
Respon :
Klien sangat senang
dan klien merasa
lebih segar dan
bersih

11.00

- Menganjurkan klien untuk duduk dan


tidak terus menerus bedrest untuk
mencegah
iritasi
dan
resiko
dekubitus

13-11-16
14.00

Mengobservasi tanda tanda vital

Memberikan terapi obat IV:


Ranitidine 150 MG
Tramadol drip 100 MG
Chefadroxyl 600 MG
15.00

- Mengganti verban di wajah

Hasil :
klien mampu untuk
duduk setiap 15
menit sekali, tidak
terdapat iritasi atau
tanda tanda
dekubitus
Hasil : TD :110/90
mmHg,
RR
:
22x/menit, HR : 82x/
menit, Suhu : 37C,
skala nyeri : 0 (0-10)
Hasil : tidak ada
reaksi alergi terhadap
obat pasien terlihat
lebih tenang tidak
meringis kesakitan.
Hasil : luka bakar di
area wajah sudah
membaik,
tidak
edema, luka kering,
terdapat
beberapa
jahitan, tidak ada pus
dan tidak ada tanda
tanda infeksi

Respon
:
klien
terlihat
khawatir
ketika verban di area
wajah lepas karena
menurutnya
berdasarkan perintah
dokter bedah pelastik
verban di muka tidak
boleh lepas.
19.00

Memperbaiki infuse pasien

11. Catatan Perkembangan


Nama pasien : Nn. I
No. M.R
: 1570633
No DX
4

Tgl
11 11-16

Ruangan
Nama Mahasiswa

Hasil:
terdapat
udaravdi
saluran
infuse
sehingga
infuse macet, setelah
spooling
infuse
kembali lancer dan
cairan klien kembali
terpenuhi

: Kemuning IV A
: Isara N. L.

Perkembangan
S : pasien mengeluh nyeri
O : tampak nyeri area luka bakar
Suhu : 36,4C, RR : 20x/ menit, skala nyeri : 1
(0- 10), luka bakar terbalut oleh verban
elastic di area kedua tangan dan kedua paha,
verban biasa area muka
A : gangguan rasanyaman : Nyeri
P : kaji TTV dan skala nyeri
Kolaborasi pemberian tramadol sebagai
analgesik dan chefadroxyl sebagai
antibiotik
menganjurkan teknik relaksasi pernafasan
dalam
Bantu posisi tidur yang nyaman
I : mengkaji TTV :
TD : 120/90mmHg,
RR : 20x/menit,
HR : 80x/ menit,
S: 36,4 C,
Skala nyeri : 1 (0-10)
Memberikan obat sesuai catatan dokter :
Tramadol 100 mg IV
Ranitidine 125mg IV
Chefadroxyl 600mg PO
Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam

Paraf

Membantu posisi tidur yang nyaman


E : setelah 1 jam pemberian obat dan
pasien mampu tertidur dengan tenang tidak
tampak tanda tanda nyeri
R : lanjutkan intervensi.

1,2

11 11- 16

S : klien mengatakan belum mandi selama 2


minggu
O: keadaan umum rambut kusam dan kotor
serta kering, kulit kering Nampak kusam,
mulut kering dan bau khas.
A : deficit perawatan diri : Mandi
P : Fasilitasi kebutuhan klien
Lakukan tapit sponge (seka)
Observasi respon klien setelah tindakan.
I : memfasilitasi kebutuhan pasien
Melakukan tapit sponge ( seka)
Mengobservasi respon klien setelah
tindakan.
E: kotoran dalam tubuh berkurang, klien
tampak lebih segar, kulit lembab kembali
R : lanjutkan intervensi

12 11-16

S : pasien mengatakan bahwa dengan


kondisinya saat ini pasien ragu untuk
beraktivitas dan bernyanyi seperti
rutinitas sebelumnya.
O: saat dibawa ke ruang OK klien
menutupi muka dan tubuhnya
menggunakan selimut, tampak khawatir,
terdapat luka bakar di muka kanan ,
kedua tangan, dada, punggung, dan kedua
paha
A: gangguan citra tubuh
P: berikesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
Gali potensi kelebihan dan kreatifitas yang
ada dalam diri pasien
Motivasi klien untuk meningkatkan rasa
percaya diri
I : Memberikesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
MEnggali potensi kelebihan dan kreatifitas
yang ada dalam diri pasien
Memotivasi klien untuk meningkatkan rasa
percaya diri
E: klien tampak lebih tegar walau masih terlihat
khawatir atas kondisinya. Klien tersenyum,
Nampak lebih tenang, dan mengatakan akan
berusaha kuat menghadapi masalah atas
penyakitnya

R : lanjutkan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA
Diguilo,M., Donna, J., Keogh, J. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Ed-1.
Yogyakarta. Rapha Publishing
Mansjoer, Arif, DKK. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius
Judith M. Wilcoknson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I,
intervensi NIC, hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC

Klein MB. Thermal, Chemical and Electrical Injuries. In: Thorne CH, Beasley
RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Editors. Grab and
Smiths Plastic Surgery. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins. 2007.
Price,S. A., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses pra Penyakit. Jakarta.
EGC
Wachtel & Fortune 1983, Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel
et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen
Publisher, Inc.