Laporan Kasus Kemuning 2A Bedah Anak

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Z DENGAN Ca NASOFARING T3 N3 MO

STADIUM IV + TRACHEOSTOMY DAN MALNUTRISI
DI RUANG KEMUNING 2 A BEDAH ANAK
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXII Unpad

Disusun Oleh :
Nurul Fatimah Saripudin
220112160094

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016
Nama Mahasiswa
NPM
Tanggal Pengkajian

: Nurul Fatimah Saripudin

: 220112160094
: 09 September 2016 Pukul 20.00 WIB

1. Askep
a. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama

: An. Z

2. No Medrek
3. Tanggal Masuk RS
4. Jenis Kelamin
5. Tanggal Lahir
6. Usia Kronologis
7. Agama
8. Suku Bangsa
9. Alamat
10. Anak ke
Identitas Orang Tua
1. Nama Ayah
2. Nama Ibu
3. Umur Ayah
4. Umur Ibu
5. Pekerjaan Ayah
6. Pekerjaan Ibu
7. Hubungan dengan klien
11. Alamat
Garut

: 0001543927
: 09 September 2016
: Laki-laki
: 11-10-2004
: 10 tahun 11 bulan
: Islam
: Sunda
: Kp. Samanggen Rt 03 Rw 01 Wanajaya Kab Garut
:3
: Ibu E
: Bapak T
: 55 tahun
: 42 tahun
: PNS
: PNS
: Anak Kandung
: Kp. Samanggen Rt 03 Rw 01 Wanajaya Kab

.
B. Status Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Sejak 1 tahun yang lalu klien sudah mengalami perubahan kondisi tubuh, 4
bulan pertama klien sering mengalami flu, batuk dan radang tenggorokan serta
mimisan dan beberapa kali muntah darah kemudian pada bulan ke -5 klien
mengalami pembengkakan di leher dan didiagnosa medis mengalami Ca
Nasofaring. Kemudian klien menjalani terapi radiasi sebanyak 5 kali dan pada
bulan Juli 2016 yang lalu klien mengalami sesak napas dan akhirnya dilakukan
tindakan trakeostomi, saat ini klien akan melakukan tindakan operasi yaitu
biopsi ke dua dengan anastesi total karena pada biopsi pertama hasilnya sel
kanker tidak teridentifikasi.
2. Keluhan Utama :
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak mau makan, kadang sesak napas,
sering sakit di seluruh badan terutama tulang diduga dari efek terapi radiasi
yang telah dijalani dengan skala nyeri 3/10.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien didiagnosa Ca Nasofaring T3N3M0 Stadium IV dan Malnutrisi
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang
a. Prenatal :
Selama kehamilan ibu klien mengatakan bahwa selalu memeriksakan
kehamilannya ke bidan, tidak mengkonsumsi obat-obatan, selain itu
dikarenakn ini adalah anak ke-3 maka ibu sudah terbiasa dengan
kehamilannya itu dan tidak ada gangguan apapun.
b. Intranatal :
Klien lahir dengan persalinan normal dengn uia 9 bulan dengan berat badan
3200 gram dan tidak mengalami kelainan apapun.

c. Post Natal
Selama klien dari lahir tidak pernah mengalami gangguan apapun, riwayat
imunisasi pun lengkap.
d. Riwayat Masa Lalu :
Klien sudah dilakukan terapi radiasi sebanyak 5 x dan pernah di rawat selama
9 hari yang selanjutnya dipasang trakeostomi.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Menurut ibu klien, dalam keluarganya yang pernah mengalami penyakit
keganasan seperti ini ada yaitu neneknya yang berasal dari keluarga ayahnya
yaitu terkena kanker payudara. Selain itu tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit lainnya seperti DM, Thalasemia ataupun penyakit kelainan lainnya.
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
Berdasarkan pengukuran BB saat ini, klien mempunyai berat badan 25 kg,
tinggi badan 143 .cm. Jika dihitung indeks masa tubuh klien itu adalah : 12,2 yang
berarti dia terkategori kurus dan malnutrisi
Perkembangan
Periode usia antara 6-12 tahun merupakan masa peralihan dari pra-sekolah ke
masa Sekolah Dasar (SD). Masa ini juga dikenal dengan masa peralihan dari
kanak-kanak awal ke masa kanak-kanak akhir sampai menjelang masa prapubertas. Pada umumnya setelah mencapai usia 6 tahun perkembangan jasmani
dan rohani anak telah semakin sempurna. Pertumbuhan fisik berkembang pesat dan
kondisi kesehatannyapun semakin baik, artinya anak menjadi lebih tahan terhadap
berbagai situasi yang dapat menyebabkan terganggunya kesehatan mereka. Akan
tetapi pada 1 tahun terkahir ini klien mengalami penyakit yang cukup jarang pada
anak-anak yaitu berupa keganasan yang menyebabkan kondisinya pun tidak bisa
seperti semula yang sering bermain dngan teman sebayanya, selain itu dengan
pemasangan trakeostomi pada klien menyebabkan klien terlihat kurang percaya diri
dengan tubuhnya yang berbeda dengan orang lain apalagi ketika lehernya
mengalami pembengkakan.
6. Riwayat Sosial
Keluarga klien merupakan keluarga sederhana dengan ekonomi menengah ke
atas, klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara . Hubungan klien dengan
saudara-saudaranya yang lain sangat akrab terlihat dari klien yang sering
menanyakan saudaranya kepada ibunya. Orang tua klien yang bekerja sebagai PNS
menyebabkan sering meninggalkan rumah, saat dulu dirawat pun ibunya
menitipkan klien kepada kerabat lainnya. Akan tetapi, ayah dan ibu klien sangat
menyayangi nya dan selalu memeperhatikan kondisi klien. Keluarga klien tidak
mempunyai masalah dengan tetangga dan kerabat dekatnya , sehingga hubungan
bertetangga terjalin dengan baik.
7. Kebutuhan Dasar
Nutrisi (Makan dan Minum) :

Klien tidak pernah makan nasi, minum hanya air putih dan susu, hal ini
terjadi sejak klien mengidap penyakit ini sehingga klien tergolong
malnutrisi dengan IMT= 12,2 dengan BB hanya 25 kg
Eliminasi :
Klien dapat BAB dan BAK dengan normal tidak ada keluhan.
Istirahat :
Klien tidur 10 jam dalam sehari
8. Head to toe
a. Penampilan umum
Keadaan umum klien compos mentis dengan kesadaran penuh.
Antropometri :
BB : 25 kg
TB : 143 cm
b. Tanda-tanda vital
N

: 126x/menit

RR

: 24 x/menit

: 37,60C

c. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambuh bersih, penyebaran rambur merata, tidak ada
benjolan, tidak ada oedema.
d. Muka
Pipi terlihat besar seperti bengkak, bentuk mata simetris, Letak mata simetris
(Ka, Ki) , sklera putih, konjunctiva anemis (berwarna sangat merah muda),
pupil isokor, refleks berkedip baik, ada benjolan di dahi sebelah kanan.
e. Telinga
Letak simetris (Ka,Ki), dapat mendengar dengan baik, pinna dapat berrecoil
dengan baik.
f. Hidung dan Sinus
Hidung berbentuk simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung.
g. Mulut
Bentuk labio dan pallatum intact , mukosa bibir lembab, kondisi gigi normal,
refleks menelan (+)
h. Leher

Tampak masih bengkak, benjolan tidak terlihat dan teraba, Tidak terdapat
deviasi, terpasang trakeostomi, kondisi trakeostomi baik dan klien dapat
bernapas dengan baik.
i. Dada
Bentuk simertris, perkembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,
tidak terdangat suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung abnormal,
j. Abdomen
Bentuk abdomen datar kontur lembut, lesi (-), distensi (-), dan acites (-).
Perkusi terdengar suara thympani, auskultasi bising usus 8x /menit.
Hepatomegali (-), Limpa tidak teraba, turgor kembali dalam 2 detik.
k. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
E = Mata membuka spontan (4)
M = Aktif (6)
V = (4)
l. Ekstermitas
Ekstremitas simetris, pergerakan aktif, kulit teraba hangat, tidak tampak
oedema di kedua kaki dan tangan, kekuatan otot kaki dan tangan 5.
9. Data penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tgl 11 Sept 2016
Pemeriksaaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin

Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Natrium (Na)
Kalium (K)
Ca bebas

10. Therapy

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11,5
Post transfusi
PRC 2 labu
35
4,54
9500
502.000

11,5-15,5

g/dL

35-40
4,11-5,95
5.000-14.500
150.000450.000

%
juta/uL
/mm3
/mm3

77,1
25,3
32,9

75-87
24-30
31-37

fL
pg
%

135
4,1
4,76

136-145
3,6-5,5
4,7-5,2

mEq/L
mEq/L
mEq/L

Klien

mendapatkan

terapi

kolaborasi

Paracetamol

pada

tgl

10/09/2016 dikarenakan mengalami hipertermi dengan suhu tubuh

38,00C
Klien mendapat transfusi darah dengan jenis PRC (Packed Red Blood

Cell) sebanyak 2 labu pada tgl 10 dan 11 September 2016

Klien pada tgl 12/09/2016 telah melakukan biopsi yang ke 2 dan

dilakukan penggantian alat atau selang pada trakeostomi

Klien pada tgl 12/09/206 dipasang folley chateter dari hidung yang
berguna untuk mengeluarkan darah dan cairan lain yang berasal dari

daerah yang di biopsi

Klien diberikan terapi kolaborasi farmakologi yaitu :
1. Cefazolime 1x500 mg
2. Cefotaxime 2x 1 gram
3. Ketorolac 2 x 1 ampul
4. Ranitidine 2 x 1 ampul
5. Rhinos SR 2 x 1 cap peroral
11. Info Tambahan : b. Analisa Data :
Pre operasi :

No.
1.

Data Penunjang
DS :
DO :
Ekspresi wajah klien tampak
tidak nyaman dan cemas
Suhu tubuh meningkat menjadi
38,00C dua hari sebelum operasi
Pengalaman biopsi pertama
yang gagal
TTV :
HR : 126 x/menit

Etiologi

Adanya
pertumbuhan
sel
abnormalitas pada
daerah nasofaring

Masalah
Ansietas

Terjadinya
Ca Nasofaring

Akan
dilakukan
tindakan
biopsi
yang ke dua

Klien tampak tidak

nyaman dan cemas

Ansietas
2.

DS :

Ketidakseimbangan

Adanya
nutrisi: kurang dari
Klien mengatakan sering mual pertumbuhan
sel
ketika melihat makanan
abnormalitas pada kebutuhan
Ibu klien mengatakan semenjak daerah nasofaring
kien mengidap penyakit ini
klien tidak mau makan nasi

putih dan sering langsung

muntah jika hanya melihat nasi
putih
DO:

BB klien hanya 25 kg
IMT 12,2
Makanan dari tim gizi tidak
pernah dimakan

Terjadinya
Ca Nasofaring

Dilakukan tindakan
Tracheosomy dan
terapi radiasi

Proses
pengobatan yang
panjang

Anak tidak nafsu

makan
(Anoreksia) dan
asupan
tidak
adekuat

BB
menurun
secara berangsur

Ketidakseimbang
an nutrisi Kurang
dari Kebutuhan

Post Operasi :
No.
1.

Data Penunjang
DS :
Klien mengeluh nyeri badan
yang disebabkan oleh terapi
radiasi dan daerah sekitar
biopsi
Nyeri
bertambah
ketika
bergerak
DO :
Terdapat luka akibat biopsi
Klien pernah dilakukan terapi
radiasi
Skala nyeri 3/10
TTV : Nadi 126 x/menit
Respirasi 24 x/menit

Etiologi

Dilakukan Tindakan
biopsi

Kerusakan
jaringan

Terjadi
proses
Inflamasi

Terdapat Respon
dari
mediator
kimia

Mengenai

Masalah
Nyeri

reseptor nyeri

Impuls ke otak

Persepsi nyeri

Nyeri akut
2.

DS :

DO:

Ketidakseimbangan

Adanya
nutrisi: kurang dari
Klien mengatakan sering mual pertumbuhan
sel
ketika melihat makanan
abnormalitas pada kebutuhan
Ibu klien mengatakan semenjak daerah nasofaring
1 tahun lalu klien tidak mau
makan nasi putih dan sering
langsung muntah jika melihat
nasi putih

BB klien hanya 25 kg
IMT 12,2
Makanan dari tim gizi tidak
pernah dimakan

Dilakukan tindakan
Tracheosomy dan
terapi radiasi

Terjadinya
Ca Nasofaring

Proses
pengobatan yang
panjang

Anak tidak nafsu

makan
(Anoreksia) dan
asupan
tidak
adekuat

BB
menurun
secara berangsur

Ketidakseimbang
an nutrisi Kurang
dari Kebutuhan

DS:DO:
1. Tampak luka post biopsi hari ke 3
2. Terpasang folley chateter pada
hidung
3. Terlihat sesekali masih ada darah

Adanya
pertumbuhan
sel
abnormalitas pada
daerah nasofaring

Resiko infeksi

keluar dari folley chateter

Terjadinya
Ca Nasofaring

Dilakukan tindakan
Tracheosomy dan
terapi radiasi

Dilakukan tindakan
biopsi

Adanya
terbuka

luka

Post entry bakteri

Resiko Infeksi
c. Diagnosa Keperawatan
Pre operasi
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan pengobatan ditandai oleh klien
tampak gelisah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya asupan nutrisi dan anoreksia ditandai oleh BB 25 kg dan
IMT 12,2.
Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat agen
fisik (manipulasi pasca bedah) di tanadai klien mengeluh nyeri skala nyeri
3/10.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
tidak adekuatnya asupan nutrisi dan anoreksia ditandai oleh BB 25 kg dan
IMT 12,2.
3. Resiko infeksi berhubungan adanya pintu masuk mikroorganisme melalui luka
operasi ditandai oleh adanya luka post biopsi dan terpasang folley chateter
d. Rencana Intervensi Keperawatan
Pre operasi
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ansietas
berhubungan
dengan
krisis
situasi
dan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan 1. Kembangkan hubungan 1. Hubungan yang saling

tindakan
teurapeutik
antara
mempercayai
akan
keperawatan,
orangtua, klien dan
meningkatkan
ansietas klien dan
perawat
perawatan
dan

pengobatan
ditandai
oleh
klien
tampak
gelisah.

orang tua dapat

berkurang dengan
kriteria hasil :
2. Berikan waktu untuk
- Klien dan orang
mendengarkan
orang
tua tidak mengeluh
tua
mengekspresikan
cemas
perasaannya
secara
- Klien dan orang
terbuka
3.
Kaji respon cemas
tua
paham
orang tua terhadap
mengenai
proses
prilaku baik secara
penyakitnya
verbal/nonverbal

4. Jelaskan orang tua

tentang proses penyakit
anaknya,
prosedur
perawatan
dan
pengobatan
5.

2.

Ketidakseimban
gan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
tidak
adekuatnya
asupan nutrisi
dan anoreksia
ditandai
oleh
BB 25 kg dan
IMT 12,2.

Dorong penggunaan
sumber spiritual

dukungan yang optimal

2. Dengan cara ini akan
membuat klien merasa
diterima

3. Mengidentifikasi
koping anak terhadap
respon
kecemasan
yang dialaminya secara
realistis
4. Orang tua mengerti
dan
mendorong
peningkatan
koping
yang positif terhadap
kondisi yang dialami
oleh anaknya
5. Kekuatan
spiritual
menjadi
sumber
kekuatan
dan
ketenangan
batin
dalam
menghadapi
ujian.
1. Pemantauan berat badan
anak dapat menjadi
evaluasi keberhasilan
pemberian intervensi.

Setelah dilakukan 1. Pantau kenaikan berat

tindakan
badan anak.
keperawatan,
kebutuhan nutrisi
klien
dapat
terpenuhi dengan 2. Berikan menu makanan 2. Makanan yang disukai
dengan
penyajian
kriteria :
yang
disukai
anak
menarik
mampu
-klien mempunyai
dengan
penyajian
merangsang anak untuk
nafsu makan yang
menarik.
setidaknya
mencicipi
baik
makanan, sehingga anak
-BB klien naik
menjadi lahap untuk
-BMI klien naik
makan.
3. Berikan diet tinggi 3. Diet TKTP mampu
kalori tinggi protein.
menstimulasi
pertumbuhan
sel-sel
baru yang menunjang
pertumbuhan anak.

4. Berikan makanan dalam 4. Dengan

pemberian
porsi sedikit tapi sering.
sedikit-sedikit
anak
tidak mudah kenyang,
sehingga
ketika
diberikan
dalam

frekuensi yang cukup

sering
tidak
akan
masalah.

Post operasi
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
akut
berhubungan
dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan akibat
agen
fisik
(manipulasi
pasca bedah) di
tanadai
klien
mengeluh nyeri
skala nyeri 3/10.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah dilakukan 1. Gunakan

pendekatan 1. Pendekatan
yang
tindakan
yang menenangkan.
menenangkan
adalah
keperawatan, klien
pendekatan
yang
merasa
lebih
dilakukan
secara
nyaman
dengan
perlahan dan tidak
kriteria :
terburu-buru
juga
-Skala
nyeri
menggunakan
berkurang
pendekatan
khusus
Klien
tidak
kepada anak untuk
mengeluh nyeri
membina trust dengan
anak
sehingga
membantu kelancaran
2. Observasi tingkat nyeri
intervensi.
klien saat berkemih dan
pada saat aktivitas 2. Observasi tingkat nyeri
dapat
membantu
lainnya, ukur skala,
menentukan
intervensi
tentukan lokasi nyeri,
yang tepat.
karakteristik,
durasi,
frekuensi , kualitas,
faktor pencetus nyeri.
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak- 3. Reaksi nonverbal pada
anak dapat menjadi
nyamanan.
indikator
penting
terhadap reaksi fisik
yang
tidak
dapat
diucapkan.
4. Evaluasi
pengalaman
nyeri masa lampau.

4. Pengalaman
nyeri
sebelumnya
dapat
menjadi
acuan
sejauhmana
pasien
5. Komunikasikan dengan
dapat mengatasi nyeri.
klien dan keluarga
untuk
menganjurkan 5. Distraksi
merupakan
klien
rileks,
dan
usaha
untuk
mengatur napas bila
mengalihkan
nyeri
nyeri
atau
alihkan
terhadap hal lain agar
kepada
hal
yang
fokus terhadap nyeri
disenangi klien misal
dapat teralihkan.

bermain games
menonton tv.

atau

6. Tingkatkan istirahat.

2.

Ketidakseimban
gan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
tidak
adekuatnya
asupan nutrisi
dan anoreksia
ditandai
oleh
BB 25 kg dan
IMT 12,2.

6. Istirahat
dapat
merelaksasikan otot dan
organ tubuh, dengan
istirahat kemungkinan
nyeri
dapat
7. Kolaborasi pemberian
diminimalkan.
analgetik
dengan
7. Analgetik merupakan
dokter.
agen untuk menurunkan
rasa nyeri.
Setelah dilakukan 1. Pantau kenaikan berat 5. Pemantauan berat badan
tindakan
badan anak.
anak dapat menjadi
keperawatan,
evaluasi keberhasilan
kebutuhan nutrisi
pemberian intervensi.
klien
dapat
terpenuhi dengan 2. Berikan menu makanan 6. Makanan yang disukai
dengan
penyajian
kriteria :
yang
disukai
anak
menarik
mampu
-klien mempunyai
dengan
penyajian
merangsang anak untuk
nafsu makan yang
menarik.
setidaknya
mencicipi
baik
makanan, sehingga anak
-BB klien naik
menjadi lahap untuk
-BMI klien naik
makan.
3. Berikan diet tinggi 7. Diet TKTP mampu
kalori tinggi protein.
menstimulasi
pertumbuhan
sel-sel
baru yang menunjang
pertumbuhan anak.

3.

Resiko infeksi
berhubungan
adanya
pintu
masuk
mikroorganisme
melalui
luka
operasi ditandai

4. Berikan makanan dalam 8. Dengan

pemberian
porsi sedikit tapi sering.
sedikit-sedikit
anak
tidak mudah kenyang,
sehingga
ketika
diberikan
dalam
frekuensi yang cukup
sering
tidak
akan
masalah.
Setelah dilakukan 1. Rawat luka operasi 1. Luka
operasi
tindakan
secara
aseptic
dan
merupakan port de
keperawatan, resiko
antiseptic.
entry kuman infeksi.
infeksi klien dapat
2. Mengobservasi tandamenurun
dengan
tanda infeksi dapat
kriteria :
2. Pantau
tanda-tanda
mengurangi
resiko
-leukosit
dalam
infeksi

oleh
tindakan
post biopsi dan
terpasang folley
chateter
di
hidung

batas normal.
sepsis.
-trombosit dalam
batas normal.
3. Pemberian
-Hb dalam batas 3. Kolaborasi dalam pemantibiotic
nrmal.
berian terapi antibiotic.
mencegah
-HT dalam batas
infeksi.
normal.

obat
dapat
terjadinya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Pre Operasi
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ansietas
berhubungan dengan
krisis situasi dan
pengobatan ditandai
oleh klien tampak
gelisah.

Waktu

Impelementasi

10
1. Kembangkan
hubungan
September
teurapeutik antara orangtua,
2016 pukul
klien dan perawat
19.00 wib
2. Berikan
waktu
untuk
mendengarkan orang tua
mengekspresikan
perasaannya secara terbuka
3. Kaji respon cemas orang tua
terhadap prilaku baik secara
verbal/nonverbal

Evaluasi
S:
Klien
tampak
lebih
tenang, tidak gelisah
O:
TTV normal
Tidak ada peningkatan
suhu tubuh
A:
Masalah tertasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

4. Jelaskan orang tua tentang

proses penyakit anaknya,
prosedur perawatan dan
pengobatan
5.
2.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan
tidak
adekuatnya
asupan nutrisi dan
anoreksia
ditandai
oleh BB 25 kg dan
IMT 12,2.

10
1.
September
2016 pukul 2.
20.00 wib
3.
4.

Dorong penggunaan sumber

spiritual
Memantau kenaikan berat
badan anak.
Memberikan
menu
makanan yang disukai anak
dengan penyajian menarik.
Memberikan diet tinggi
kalori tinggi protein.
Memberikan
makanan
dalam porsi sedikit tapi
sering.

S:
Ibu klien mengatakan
klien masih tetap belum
mau makan hanya susu
saja
O:
BB tidak naik
Makanan dari tim gizi
tetap tidak dimakan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Libatkan keluarga untuk

pemenuhan
kebutuhan
nutrisi anak dan lanjutkan
intervensi

Post Operasi
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
akut
berhubungan dengan
terputusnya
kontinuitas jaringan
akibat agen fisik
(manipulasi
pasca
bedah)
di tanadai
klien mengeluh nyeri
skala nyeri 3/10.

2..

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan
tidak
adekuatnya
asupan nutrisi dan
anoreksia
ditandai
oleh BB 25 kg dan
IMT 12,2.

3.

Resiko
infeksi
berhubungan adanya
pintu
masuk

Waktu

Impelementasi

13
1. Gunakan pendekatan yang
September
menenangkan.
2.
Mengobservasi
tingkat
2016 pukul
nyeri klien saat berkemih
06.00 wib
dan pada saat aktivitas
lainnya,
ukur
skala,
tentukan
lokasi
nyeri,
karakteristik,
durasi,
frekuensi , kualitas, faktor
pencetus nyeri.
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan.
4. Mengevaluasi pengalaman
nyeri masa lampau.
5. Mengajarkan tentang teknik
distraksi nyeri .
6. Meningkatkan istirahat.
7. Mengkolaborasikan
pemberian
analgetik
dengan dokter.
15
5. Memantau kenaikan berat
September
badan anak.
menu
2016 pukul 6. Memberikan
makanan
yang
disukai
anak
08.00 wib
dengan penyajian menarik.
7. Memberikan diet tinggi
kalori tinggi protein.
8. Memberikan
makanan
dalam porsi sedikit tapi
sering.

13
1. Rawat luka operasi secara
September
aseptic dan antiseptic.
2.
Pantau tanda-tanda infeksi
2016 pukul

Evaluasi
S:O:
Klien
terlihat
lebih
nyaman setelah diajarkan
teknik distraksi
A:
Tingkat
kenyamanan
klien
meningkat
walaupun sesekali masih
tamapak sering meringis
kesakitan.
P:
Libatkan keluarga untuk
meningkatkan
kenyamanan klien.

S:
Ibu klien mengatakan
klien masih tetap belum
mau makan susu pun
tidak mau hanya air putih
O:
BB tidak naik
Makanan dari tim gizi
tetap tidak dimakan
A:
Masalah belum teratasi
P:
Libatkan keluarga untuk
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi anak dan lanjutkan
intervensi
S:O:
Tidak terdapat tanda-

mikroorganisme
11.00 wib
melalui luka operasi
ditandai
oleh
tindakan post biopsi
dan terpasang folley
chateter di hidung

3. Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotic.

tanda infeksi pada area

sekitar luka
A:
Resiko terjadinya infeksi
P:
Lakukan observasi dan
preventif
terjadinya
infeksi.

Bandung, 15 September 2016

Nurul Fatimah