I.

Identitas Klien
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Umur
d. Suku/Bangsa
e. Pendidikan Terakhir
f. Agama
g. Alamat
h. Pekerjaan
i. Tanggal MRS
j. No. RM
k. Tanggal pengkajian
l. Diagnose Medis

: Ny.R
: perempuan
: 28 tahun
: banjar/Indonesia
: SMA
: islam
: Block M
: IRT
: 21 juli 2012
: 100 25 81
: 23 juli 2012
: P2 Ao H aterm + In partu kala II lama

II.

Identitas Penanggunng Jawab

a. Nama
: Tn. Y
b. Umur
: 31 tahun
c. Jenis Kelamni
: laki-laki
d. Alamat
: Blok M
e. Pekerjaan
: Swasta
f. Hubungan Dengan Klien : Suami Klien

III.

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pengkajian pada tanggal 23 juli 2012, klien mengatakan daerah
kemaluaannya belum dibersihkan, dan pembalut belum diganti, klien
mengatakan merasa tidak nyaman karena kemaluan belum dibersihkan.
Klien mengatakan tubuhnya lemah
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien merupakan rujukan dari RS Ratu Juleha dengan diagnosa medis
G2 P1 Ao Hamil aterm + In partu kala II lama JTHIV Pres Kep + petal
distress. Klien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 21 juli
2012 dan sampai sekarang dirawat diruang cempaka nipas.
c. Riwayat Haid
Klien haid pertama kali pada umur 13 tahun, dengan lama haid 7 hari
dan siklusnya 28 hari

d. Riwayat perkawinan
Lien mengatakan menikah 1 kali dan sudah 10 tahun bersama
suaminya sampai sekarang
e. Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan pil KB selama 8 tahun
f. Riwayat Obstetri
Klien mengatakan anak pertama berjenis kelamin laki-laki dengan
berat 4000 gr, hamil aterm pada tahun 2003 di rumah bidan. Anak
kedua berjenis kelamin perempuan dengan berat 3600 gr, hamil aterm
melahirkan pada tahun 2012 tepatnya pada tanggal 21 juli 2012 di VS
bersalin RSUD ulin Banjarmasin.
IV.

Keadaan Umum
a. Keadaan klien tampak baik
b. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien komposmentis dengan GCS 4, 5, 6
4: membuka mata spontan, 5 : orientasi klien baik, 6 : gerakan
mengikuti perintah.
c. TTV : TD 90/70mmHG, N : 68 x/m, R: 18 x/m, T:36,7o
d. Data antropometri
Bb : 45 kg
TB : 145 kg
BBI : (TB-100) 10 %
145-100 : 45+10
45-10%

V.

Data Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 23 Juli 2012
Hemoglobin 5,3
(12.00-16.00)
Leukosit
10,7 (4.00-10,5)
Hematokrt
16,8 (37.00-47.00)
Ertrosit
2,11 (3.90-5.50)

VI.

Data Fokus
Data subjektif
- Klien mengatakan pembalutnya belum diganti dan merasa tidak
-

nyaman
Klien mengatakan belum bisa membersihkan kemaluaannya sendiri
Klien mengatakan badannya lemah

Data objektif
4. inspeksi
-

VII.
No
1

klien tampak masih berbaring ditempat tidur

Klien tampak lemah
Konjungtiva tampak anemis
Kulit klien tampak pucat
Tampak terpasang kateter
Terdapat jahitan pada peritoneum
Labia mayora tampak bengkak
HB : 5,3 g/dl (normal 12.00-16.00)
TTV :
TD : 90/78
N : 68 x/m
R : 18 x/m
T : 36.2oc

Analisa Data
Hari/Tgl
Senin

Data
Data Subjektif

Problem
Defisit

Etiologi
Kelemahan

23-7-

Klien mengatakan pembalutnya

perawatan

Umum

belum diganti dan merasa tidak

diri

2012

nyaman
Klen mengatakan belum bisa
membersihkan kemaluannya
sendiri

Data Objektif

Klien tampak masih berbaring

ditempat tidur
Klen tampak masih lemah

Senin

Data subjektif

23-7-

2012

Klien mengatakan badannya

terasa lemah

Data Objektif

Konjungtiva klien Nampak

anemis
Kulit klien tampa pucat
TTV : TD : 90/40 mmHG
N : 68x/m
R: 18x/m
T: 36.2oc
HB : 5,3 g/dl (normal 10.0012.00

Senin

Faktor Resiko

Resiko

Faktor

23-7-

Infeksi

Internal

2012

Tampak terpasang kateter

Terdapat jahitan pada
peritoneum
Labia mayora tampak bengkak
TTV : TD : 90/70 mmHG
N : 68x/m
R : 18x/m
T : 36,2oc

Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan periper b.d penurunan HB dalam darah
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan umum
3. Resiko Infeksi b.d faktor internal

VIII.

No
1

Hari/t

Intervensi Keperawatan
Diagnosis

Perencanaan
Intervensi
Rasional
1. Kaji penyebab 1. Mengetahui

gl
Senin

Keperawatan
Defisit

Tujuan
Setelah dilakukan

23-7-

Perawatan diri

keperawatan

klien belum

penyebabnya,

2012

b.d kelemahan

selama 1 hari

bisa mandi

memudahkan

umum

diharapkan klien

intervensi

mampu memenuhi
kebutuhan

2. Bantu klien

2. Memberirasa

perawatan diri

dalam

nyaman pada

dengan K.E
1. Daerah Vagina

perawatan diri

klien dan

seperti

menjaga

membersihka

kebersihan

n vulva dan

daerah vulva

mengganti

klien

klien bersih dan

pembalut
diganti
2. Klien mampu
membersihkan/
mandi sendiri

pembalut
klien

dan dibantu
keluarga

Senin

Ketidakefektifan Setelah dilakukan

23-7-

perfusi jaringan

tindakan

2012

perifer b.d

keperawatan

3. Anjurkan
klien selalu

kan

menjaga

kebersihan,

kebersihan

meminimalka

baik tubuh

n resiko

maupun

kontaminasi

lingkungan
1. Pantau TTV
klien

diharapkan tekanan
darah klien dalam

kuman
1. Mengetahui
keadaan
umum klien

penurunan kadar selama 1 hari

Hb dalam darah

3. Mempertahan

2. Makan yang
2. Anjurkan
klien makan

adekuat akan

rentang norma

yang adekuat

mempercepat

dengan

penyembuhan

criteria
evaluasi
1. Klien
mengatakan

3. Menghindari
terjadinya
dehidrasi

tidak lemah
lagi
2. TTV klien

meningkatkan

rentang

keinginan

mengalami
dehidrasi
Senin

Resiko Infeksi

Setelah dilakukan

23-7-

b.d factor

tindakan

yang beresiko

2012

internal

keperawatan

terkena

selama 1 hari
diharapkan tidak
terjadi infeksi
dengan K.E :
1. Tanda vital
dalam batas
normal
2. Tidak terdapat
tanda infeksi

keluarga akan

dalam
normal
3. Klien tidak

4. Dukungan

1. Pantau daerah

infeksi
2. Anjurkan
klien
mempertahan
kan

dalam
memenuhi
asupan nutrisi
yang adekuat
1. Memudahkan
intervensi

2. Meminimalka
n resiko
terjadinya
infeksi

kebersihan
daerah vulva
3. Kolaborasi
berikan
antibiotik

3. Mencegah
perkembangbi
akan kumba
penyebab
infeksi

IX.

Implementasi Keperawatan

No

Hari/

Pukul

No.

Implementasi

Evaluasi tindakan

Tgl
Senin,

09.30

Dx
I

1. Mengkaji

1. Klien

23-7-

WITA

1012

penyebab klien

mengatakan

belum bisa mandi

belum bisa
mandi karenan
tubuhnya masih
terasa lemah

10.30
WITA

2. Membantu klien

2. Klien

dalam

mengatakan

membersihkan

merasa nyaman

Paraf

daerah vulva dan

setelah

mengganti dengan

kemaluannya

pembalut yang

dibersihkan

baru
10.45

3. Menganjurkan

WITA

Senin,

10.50

23-7-

WITA

1012

II

3. Klien dan

klien dengan

keluarga

keluarga untuk

tampak

selalu menjaga

mengerti

kebersihan klien

dengan anjuran

maupun

perawat

lingkungan
1. Menganjurkan

1. Klien

klien makan yang

mengatakan

adekuat

bisa
menghabiskan
porsi makanan
yang
disediakan di
rumah sakit

11,00
WITA

2. Menganjurkan

2. Klien

klien minum air

mengatakan

putih yang banyak

sudah lumayan
banya minum
air putih

3. Keluarga klien

11.20

3. Menganjurkan

WITA

tampa selalu

kepada keluarga

memperhatikan

klien untuk

keadaan klien

membantu klien
dalam memenuhi
kebutuhan
3

Senin,

11.30

23-7-

WITA

III

nutirisinya
1. Mengukur TTV
klien

1. TTV klien
TD:90/70
mmHG
N: 68x/m
R : 18x/m
T: 36.2oc
2. Tampak vulva

1012

edem, terdapat
12.30
WITA

2. Memantau tandatanda infeksi pada

daerah yang
beresiko

jahitan pada
pernium, dan
masih
terpasang
kateter

11.50

3. Klien telah

WITA

diberi obat
3. Kolaborasi
memberikan klien
- Injeksi
-

ceftriaxone
Injeksi
metronidaz
ole

sesuai enam
benar

X.
No
1

Evaluasi Keperawtan
Hari/tgl
Senin,

Pukul

No.

Evaluasi

12.00

Dx
I

S:klien mengatakan daerah

23-7-

kemaluannya sudah dibersihkan

1012
O:klien tampak tenang dan
wajahnya tampak rileks
A:Masalah Defisit perawatan diri
klien teratasi

Senin,

12.10

II

P:intervensi dihentikan
S:klien mengatakan bisa

Paraf

23-7-

menghabiskan porsi makanan yang

1012

disediakan di RS klien mengatakan

minum air putih sudah lumayan
banyak
O: klien tampak berbaring ditempat
tidur kulit klien tampa masih pucat
konjungtiva tampak masih anemis
A : Masalah klien teratasi sebagian
intervensi dihentikan

Senin,

12.30

III

P : Intervensi Dihentikan
S: tampah terpasang kateter labia

23-7-

mayora klien edem tampak terdapat

1012

jahitan diperitonium
A: Masalah infeksi tidak terjadi
P : intervensi dihentikan