KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS EKONOMI

INTERNSHIP & CAREER DEVELOPMENT

Jalan Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 655452 Faximile (0271) 655452 http.://www.fe.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG KERJA

(PROGRAM S1)
A. DATA MAHASISWA
1. Nama

2. N I M

3. Jurusan/ Progdi

4. Tempat/tgl. Lahir

5. Alamat Rumah

Kode Pos

No. Telepon/ HP

6. Alamat tinggal/ kost

No. Telepon

7. Jumlah SKS yang dicapai

8. IP Kumulatif

B. TEMPAT MAGANG
1. Nama Perusahaan

2. Alamat Perusahaan

No. Telepon/ Fax

3. Jenis Perusahaan

4. Nama Pemilik (CP)

5. Bidang/ Departemen

Dengan ini saya akan melaksanakan Program Kuliah Magang Kerja Mahasiswa dan sanggup
untuk menjujung tinggi almamater dan mentaati tata tertib tempat magang.
Surakarta, .........................................
Pas Photo
BerwarnaUkuran
3X4 = 4 lb

NAMA
NIM.
Keterangan:
1. Lembar Putih
2. Lembar Kuning
3. Lembar Hijau
4. Lembar Merah

: Mahasiswa
: Dosen Pembimbing Lapangan/ DPL
: Perusahaan/ Tempat Magang
: Arsip UMK