PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI ( INDIVIDU )

PERTUBUHAN PELADANG KAWASAN..
TAHUN
( A ) BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
1. NAMA
( NAMA SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN - HURUF BESAR )

2. NO KAD PENGENALAN (BARU)

3. NO KAD PENGENALAN ( LAMA )

4. JANTINA

5. BANGSA

LELAKI

PEREMPUAN

6. ALAMAT SURAT MENYURAT

7. POSKOD

8. BANDAR

9. NEGERI
10. NO. TELEFON
11. TARIKH LAHIR

12. UMUR :

TAHUN

13. TEMPAT LAHIR

14. PEKERJAAN (Jenis)

15. STATUS PERKAHWINAN ( / )

BUJANG

BERKAHWIN

( B ) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

16. NO AHLI :
17. UNIT PELADANG :
18. NO RESIT :
19. DILULUSKAN PADA :
COP TARIKH TERIMA

( C ) BAYARAN YANG DISERTAKAN

20. BAYARAN MASUK
21. SAHAM

R M

R M
JUMLAH RM

( NOTA : SAHAM MINIMUM RM 10.00 )

( D) NAMA PERTUBUHAN LAIN YANG BERASASKAN PERTANIAN YANG SAYA MENJADI AHLI
22.

23.

( E ) AKTIVITI PERTANIAN DIUSAHAKAN

i SAWAH
24. KELUASAN / UNIT
25. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
26. LOT NO
27. LOKASI

ii DUSUN / KEBUN / LADANG

28. KELUASAN / UNIT
29. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
30. LOT NO
31. LOKASI

iii TERNAKAN LEMBU

32. KELUASAN / UNIT
33. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
34. LOT NO
35. LOKASI

TERNAKAN KERBAU
36. KELUASAN / UNIT
37. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
38. LOT NO
39. LOKASI

TERNAKAN KAMBING
40. KELUASAN / UNIT
41. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
42. LOT NO
43. LOKASI

TERNAKAN AYAM / ITIK

44. KELUASAN / UNIT
45. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
46. LOT NO
47. LOKASI

iv AKUAKULTUR IKAN
48. KOLAM / SANGKAR / TANGKI
49. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
50. LOT NO
51. LOKASI

AKUAKULTUR UDANG
52. KOLAM / SANGKAR / TANGKI
53. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
54. LOT NO
55. LOKASI

AKUAKULTUR ..
56. KOLAM / SANGKAR / TANGKI
57. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
58. LOT NO
59. LOKASI

AKUAKULTUR .
60. KELUASAN / UNIT
61. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
62. LOT NO
63. LOKASI

v INDUSTRI KECIL SEDERHANA

64. KELUASAN / UNIT
65. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
66. LOT NO
67. LOKASI

vi PERKHIDMATAN PERTANIAN PEMASARAN

68. JENIS PRODUK
69. KUANTITI
70. NILAI
71. LOKASI
PERKHIDMATAN PERTANIAN PENGANGKUTAN
72. KELUASAN / UNIT
73. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
74. LOT NO
75. LOKASI

PERKHIDMATAN PERTANIAN KEJENTERAAN LADANG

76. KELUASAN / UNIT
77. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
78. LOT NO
79. LOKASI
PERKHIDMATAN PERTANIAN
80. KELUASAN / UNIT
81. PEMILIKAN TANAH ( SENDIRI / SEWA )
82. LOT NO
83. LOKASI
( F ) PENAMA
SAYA DENGAN INI MELANTIK ORANG-ORANG YANG TERSEBUT DI BAWAH INI SEBAGAI
PENAMA SAYA
PENAMA 1
NAMA

NO. K/P
ALAMAT

BAHAGIAN
PENAMA 2
NAMA

NO. K/P
ALAMAT

BAHAGIAN

TARIKH :
TANDATANGAN PEMOHONAN

( G ) PENGESAHAN OLEH KETUA UNIT

SAYA SAHKAN PEMOHON INI *BERMASTAUTIN / MENGUSAHAKAN AKTIVITI PERTANIAN DALAM
KAWASAN PENGENDALIAN UNIT PELADANG INI.
NAMA

UNIT PELADANG

TANDATANGAN :.

TARIKH :

( H ) KEGUNAAN PEJABAT
PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

PERMOHONAN DITERIMA PADA

DI BENTANG DALAM MESYUARAT A.J.P PADA
DIILULUSKAN / DI TOLAK

TARIKH :

* POTONG MANA BERKENAAN

..
(PENGERUSI JEMAAH PENGARAH)