PEMERINTAH KABUPATEN

BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JAJAG

Jln.PB.Sudirman No.124 Jajag Tlp. (0333) 396091

SURVEI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN UMPAN BALIK

TERHADAP PROGRAM PUSKESMAS
PROGRAM : Malaria
TGL SURVEI :

PENANGGUNGJAWAB PROGRAM : MANSUR

PETUGAS SURVEI :

Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Puskesmas Jajag dan jaringannya. Dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat
di Kecamatan Gambiran, mohon berikan saran dan masukan untuk peningkatan program-program Puskesmas. Sebelumnya mohon
tuliskan identitas Anda, berikan tanda centang () pada kotak yang anda pilih.
NAMA : .........................................
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
ALAMAT

UMUR : .............. TAHUN JENIS KELAMIN :

LAKI-LAKI
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
D1-D2-D3-D4
S1
PNS
TNI/POLRI
GURU
PETANI/NELAYAN
LAINNYA, SEBUTKAN ..

PEREMPUAN
S2 KEATAS
SWASTA

A. Evaluasi Program
1. Apakah Anda mengenal program-program Malaria baik di Puskesmas maupun di masyarakat?
1. Ya
0. Tidak
Skor
Berikan tanda centang () pada program Filariasis yang Anda kenal/ketahui dibawah ini :
a. Layanan pemeriksaan Malaria dan tata laksana Malaria
b. Konseling pada penderita Malaria
c. Penyuluhan pada masyarakat tentang Malaria
d. Program Malaria lainya,sebutkan

2. Apakah Anda merasakan manfaat dari program-program tersebut?

1. Ya
0. Tidak
Skor
Jika ya, sebutkan program yang Anda rasakan manfaatnya!. Tulis abjadnya saja sesuai pilihan program pada pertanyaan no.1

3. Apakah program Malaria tersebut masih dibutuhkan oleh masyarakat dan perlu untuk dilanjutkan?
1. Ya
0. Tidak
Skor
Jika tidak, menurut Anda program Malaria apa yang tidak perlu untuk dilanjutkan? Tulis abjadnya saja sesuai pilihan program pada
pertanyaan no.1

Mengapa program tersebut tidak perlu untuk dilanjutkan? Berikan alasan Anda :

4. Menurut Anda, adakah program Malaria yang belum pernah dilaksanakan di Puskesmas maupun di masyarakat namun dibutuhkan
oleh masyarakat?
1. Ya
0. Tidak
Skor
Jika ya, pilihlah program Malaria dibawah ini yang Anda anggap perlu untuk dilaksanakan/dibutuhkan oleh masyarakat :
a. Program Malaria Lainnya, sebutkan .
TTD Responden