BAB I

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION
A. Pendahuluan (1,2
Pada tahun 2002, persalinan dengan sectio cesarian adalah 26,1 %. Persentase
tertinggi adalah dari Negara United States. Berdasarkan American College of Obstetricians
and Gynecologists (2003) sekitar 60 % dari section cesarian tersebut atas indikasi distosia.
Distosia sendiri berarti persalinan yang sulir dan ditandai dengan proses yang lambat dan
abnormal dari persalinan. Secara umum persalinan yang abnormal tersebut disebabkan oleh
diproporsi antara bagian terendah fetus dengan jalan lahir.
Definisi CPD sendiri berbeda dengan dengan distosia. Istilah distosia dipakai untuk
menggambarkan persalinan yang sulit dan lama serta abnormal. Salah satu penyebab distosia
sendiri adalah CPD, yaitu Cephalopelvic Disproportion yang dapat didefinisikan sebagai
ketidakcocokan antara ukuran atau bentuk dari panggul ibu dengan ukuran atau bentuk
bagian terendah dari janin sehingga bayi tidak dapat keluar melalui vagina.
B. Epidemiologi (3
Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru pada
tahun 2007 sekitar 20,20 % dari 99 sampel yang menjalani bedah Caesar dilakukan atas
indikasi CPD.
C. Etiologi (2
Penyebab dari Cephalopelvic Disproportion sendiri antara lain oleh karena :

Kapasitas panggul yang kecil atau ukuran panggul yang sempit

Ukuran janin yang terlalu besar atau yang paling sering menyebabkan CPD
Kedua hal di atas yang terjadi pada saat yang bersamaan

D. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya penyakit ini berhubungan erat dengan penyebab CPD itu
sendiri. Yaitu kapasitas panggul atau ukuran panggul yang sempit dan ukuran janin yang
terlalu besar.

Anatomi Panggul Normal (1,2

10

Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu:
1. Jalan lahir
2. Janin
3. Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu.
Jalan lahir dibagi atas :
1. Bagian tulang yang terdiri dari tulang panggul dan persendiannya (artikulasio)
2. Bagian lunak yang terdiri dari otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.
Tulang-tulang panggul terdiri dari :
1. Os cocsae, yang terdiri dari :

Os ilium

Os iscium

Os pubis
2. Os sacrum
3. Os cocsigeus

Gambar 1
Anatomi Tulang Panggul (5

Kapasitas Panggul (1,2

11

Setiap penyempitan pada diameter panggul dapat menyebabkan distosia pada saat
persalinan. Mungkin terdapat penyempitan pintu atas panggul, pintu tengah panggul, atau
pintu bawah panggul. Kesemuanya yang tersebut diatas merupakan ukuran panggul dalam.
Pintu Atas Panggul (2,5
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea
innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah
simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan
memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh
permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari
tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus
pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada
promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata
diagonalis.
Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung
dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata
obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam
simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika
sedikit sekali. Konjugata diagonalis adalah 12,5 cm.

Gambar 2
Diameter pada Pintu Atas Panggul (1
Bidang Pelvis

Diameter

Ukuran
12

Pintu Atas Panggul

Pintu Tengah Panggul

Pintu Bawah Panggul

Konjugata vera
Konjugata Diagonalis
Diameter Transversal
Distansia Interspinarum
Diameter Anteroposterior

11 cm (2
12,5 cm (2
13,5 cm (1
10 cm (2
11,5 cm (5

setinggi spina ischiadica

Distansia tuberum
Diameter sagitalis posterior
Tabel 1

10,5 cm (2
7,5 cm (5

Ukuran Ukuran Panggul Normal(1,2,5

Panggul Tengah (Pelvic Cavity) (2,5
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul
tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika,
sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua
spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu
sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm.
Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum
berukuran 4,5 cm.
Pintu Bawah Panggul (2,5
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga
dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan.
Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara
kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengahtengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir
bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).
Panggul Sempit
Pintu Atas Panggul (1,2,5
Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter anteroposterior
terpendeknya kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12
cm. Penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal
kurang dari 11,5 cm.
Wanita bertubuh kecil kemungkinan besar memiliki panggul yang kecil dan sempit,
tetapi ia juga kemungkinan besar memiliki bayi yang kecil.
13

Pada persalinan normal, selaput ketuban membantu untuk membuka serviks, atau
setelah pecah, kepala janin menjadi bersentuhan langsung dengan serviks. Pada CPD, kepala
bayi tidak dapat turun ke bawah dan menyentuh serviks, sehingga pada akhirnya terjadi
kontraksi uterus yang tidak efektif. Maka dari itu, pembukaan serviks berlangsung sangat
lama.
Pada penyempitan pintu atas panggul ini sering menyebabkan kepala tidak dapat
turun ke dalam pintu atas panggul. Pada penyempitan pintu atas panggul ini sering
menyebabkan kelainan presentasi karena kepala janin masih mengapung bebas di atas pintu
masuk atas panggul.
Pada wanita yang panggulnya sempit, presentasi wajah dan bahu dijumpai tiga kali
lebih sering dan prolaps tali pusat terjadi empat sampai enam kali lebih sering.
Penyempitan Pintu Tengah Panggul (1,2,5
Penyempitan pintu tengah panggul ini sering menyebabkan terhentinya kepala janin
pada bidang transversal yang dapat menyebabkan perlunya tindakan forceps tengah yang sulit
atau seksio sesaria.
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul
tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika,
sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua
spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu
sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm.
Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum
berukuran 4,5 cm.
Penyempitan Pintu Bawah Panggul (1,2,5
Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan
diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi
bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah
panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.
Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam
menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum.
Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 90 derajat sehingga oksiput tidak
dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga
perineum teregang dan mudah terjadi robekan.
14

Janin yang besar (1,2,5

Normal berat neonatus pada umumnya 4000 gram dan jarang ada yang melebihi
5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000 gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat
badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram
adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat
kesulitan dalam proses melahirkan. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga
dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami
diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat
menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan.
Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang
mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan
tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh
keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang
teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat
ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan
kepala besar.
Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses
melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500 gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya
terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas
tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga
panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih
juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat
terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah
lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan
bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat
mengakibatkan

terjadinya

cedera

pada

nervus

brakhialis

dan

muskulus

sternokleidomastoideus.

15

Ukuran Kepala Janin (4,6

Kepala janin
Merupakan bagian tubuh yang paling besar dan paling keras yang akan dilahirkan.
Besar dan posisi kepala janin akan sangat menentukan dan mempengaruhi jalannya
persalinan. Trauma pada kepala bayi selama persalinan dapat mempengaruhi kehidupannya :
hidup sempurna, cacat, atau meninggal. Kepala secara garis besar dapat dibagi menjadi
tulang-tulang tengkorak (kranium), tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii) dan tulangtulang muka. Tulang tengkorak (kranium) bayi paling menentukan keberhasilan proses
persalinan pervaginam, karena daerahnya relatif paling luas dan mengalami kontak langsung
dengan jalan lahir.
Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
1. suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang kepala.
2. oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak kepala
3. oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
4. submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
5. bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
6. bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
Ukuran-ukuran sirkumferensia / lingkar kepala bayi :
1.
2.
3.
4.

suboksipito-bregmatikus (+ 32 cm)
oksipito-frontalis (+ 34 cm)
oksipito-mentalis (+ 35 cm)
submento-bregmatikus (+ 32 cm)

Bagian tubuh janin yang lain

Perlu juga diketahui ukuran bagian badan janin yang lain
1. lebar bahu (diameter bi-acromialis) : + 12 cm
2. lingkaran bahu : + 34 cm
3. lebar bokong (diameter intertrochanterica) : + 12 cm
16

4. lingkaran bokong : + 27 cm
E. Gejala Klinis (4,7
Gejala klinis dari CPD sendiri antara lain :

Persalinan lebih lama dari biasa

Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu (primipara), 38 mg
(multipara)

F. Pemeriksaan Fisik
Pada Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit
Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa.
Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan
yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan
berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul
sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul.
Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal,
kemungkinan panggul sempit adalah kecil.
Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh
keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat
diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu
bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.
Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat
ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan
pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan
pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.
Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang
dilakukan.
Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan
lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga
dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi,
pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan
karena biaya yang mahal. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul,
ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya
akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.
17

Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan
dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr.
Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga
panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala
menonjol di atas simfisis atau tidak.
Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin
dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke
vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang
masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.
G. Diagnosis Panggul Sempit dan CPD (Cephalo-Pelvic Disproportion) (4

Pemeriksaan umum
Perlu curiga panggul sempit/ abnormal bila :
Adanya penyakit tulang dan sendi
Bentuk badan tidak normal (kyphosis, scoliosis)
Wanita pendek (TB < 145 cm)
Anamnesa pada persalinan yang dahulu
Janin belum masuk PAP pada usia kehamilan 36 minggu (primipara), 38 mg
(multipara)

Pelvimetri (klinis dan radiologik)

Kesempitan PAP

bila C.Vera < 10 cm dan diameter transversa < 12 cm

Kesempitan rongga panggul bila Diameter Interspinarum < 9,5 cm

Kesempitan PBP

bila Arcus Pubis < 90 cm

H. Komplikasi Persalinan dengan Cephalopelvic Disproporion (4,7

Ibu

Partus lama dengan KPD, menimbulkan dehidrasi dan infeksi intrapartum

Ruptura uteri

Tekanan kepala janin yang lama pada jalan lahir, akan menimbulkan gangguan sirkulasi
setempat, sehingga timbul ischaemia, kemudian timbul nekrosis dan beberapa hari
kemudian akan timbul fistula vesiko-vaginal atau recto-vaginal

Ruptur simfisis
18

Parese kaki yang terjadi akibat tekanan kepala bayi pada nervus-nervus yang ada pada
rongga panggul. Yang paling sering menyebabkan parese kaki adalah N. peroneus

Janin

Kematian perinatal akibat infeksi intra partum

Prolaps tali pusat

Moulage yang berat pada kepala, sehingga menimbulkan perdarahan intra cranial

Perlukaan/ fraktur pada tulang kepala janin

I. Penatalaksanaan (4,7
1. Seksio sesarea
Dilakukan elektif/ primer bila belum persalinan
Dilakukan sekunder bila pada persalinan percobaan tidak berhasil
2. Persalinan percobaan (Partus percobaan)
Dilakukan pada curiga CPD tapi ada harapan untuk persalinan pervaginam
Untuk partus percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut :
Pengawasan yang seksama thd ibu dan janin, DJJ harus diawasi terus menerus
Ibu jangan diberi makanan per os, karena sewaktu-waktu dilakukan SC
His harus baik
Dilakukan penilaian kemajuan persalinan dengan partogram
Persalinan percobaan dihentikan jika :
Pembukaan tidak ada atau kemajuan sangat sedikit
Keadaan ibu dan anak yang tidak baik
Lingkaran retraksi yang patologis
Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala dalam 2 jam tidak mau
masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup baik
Forceps yang gagal
3. Symphisiotomy
Sudah diganti dengan SC
4. Craniotomy
Pada janin meninggal

19

J. Prognosis (7
Prognosis pada CPD tergantung pada berbagai faktor antara lain :

Bentuk panggul
Ukuran panggul
Pergerakan sendi-sendi panggul
Besarnya kepala dan kemampuan kepala untuk moulage
Presentasi dan posisi kepala
His ibu

20