Anda di halaman 1dari 15

KEHAMILAN POSTTERM

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari


pertama haid terakhir. kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38-42 minggu
dan ini merupakan periode dimana terjadi persalinan normal. Kehamilan yang
melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap disebut sebagai postterm
atau kehamilan lewat waktu. Menurut American College of Obstetricians and
Gynecologist (1997) istilah kehamilan postterm dipakai untuk kehamilan
memanjang, adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama
haid terakhir. jadi kehamilan memanjang dapat dimulai pada hari 294 atau pada
hari 295 setelah hari pertama haid terakhir.
Angka kejadian dari kehamilan postterm kira-kira 10%; bervariasi antara
3,5-14%. Perbedaan ini disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan.
Disamping itu perlu diingat bahwa para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid
terakhir. Perhitungan usia kehamilan umumnya memakai rumus Naegele, tetapi
selain pengaruh diatas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan.
PERUBAHAN PADA KEHAMILAN POSTTERM
Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan janin pada
kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk
mengelola persalinan postterm.
Perubahan cairan amnion
Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan
amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu sekitar 1000 ml dan
menurun sekitar 800 ml pada 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion

berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan
42,43 dan 43 minggu.
Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang
berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada kehamilan
postterm dan menyebabkan oligohidramnion. Selain perubahan volume terjadi
pula perubahan komposisi cairan amnio menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi
karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya
sejumlah lamellar bodies dari paru-paru janin dan perbandingan Lechitin terhadap
Spingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran
mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning.
Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian
perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan
kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada
persalinan postterm.
Untuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan
pemeriksan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat populer. Dengan
mengukur diameter vertikal dari kantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil
penjumlahan empat kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). Bila AFI kurang
dari 5 cm indikasi oligohidramnion. AFI 5-10 cm indikasi penurunan volume
cairan amnion. AFI 10-15 cm adalah normal. AFI 15-20 cm terjadi peningkatan
volume cairan amnion. Afi lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion.
Perubahan pada plasenta

Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran


gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka
terjadi pula perubahan struktur plasenta. Plasenta pada kehamilan postterm
memperlihatkan pengurangan diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini
secara bersamaan atau didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan
membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10%-25%
sedangkan pada postterm terjadi 60%-80%. Timbunan kalsium pada kehamilan
postterm meningkat sampai 10 g/100g jaringan plasenta kering, sedangkan
kehamilan atterm hanya 2-3g/100g jaringan plasenta kering.
Secara histologi plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan infark
plasenta, kalsifikasi, trombosis intervilosus, deposit fibrin perivillosus, trombosis
arteial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai
suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi dan
asfiksia. Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat kematangan
plasenta.
Perubahan pada janin
Sekitar 45% janin yang tidak dilahirkan setelah hari perkiraan lahir, terus
berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami
insufisiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat
lebih dari 4000g. Keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 3840 minggu insiden janin besar sekitar 10% dan 43 minggu sekitar 43%. Dengan
keadaan janin tersebut meningkatkan risiko persalinan traumatik.

Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit


menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin
berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu: rambut
panjang, kuku panjang, warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar
mekonium.
PENGELOLAAN ANTEPARTUM
Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan.
Menentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi
terakhir, atau dari hasil pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 12-20 minggu.
Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk
menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion
(AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.
Untuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 40
minggu dengan pemeriksaan Non Stess Test (NST). Pemeriksaan ini untuk
menditeksi

terjadinya

insufisiensi

plasenta

tetapi

tidak

adekuat

untuk

mendiagnosis oligohidramnion, atau memprediksi trauma janin.


Secara teori pemeriksaan profil biofisik janin lebih baik. Selain NST juga
menilai volume cairan amnion, gerakan nafas janin, tonus janin dan gerakan janin.
Pemeriksaan lain yaituOxytocin Challenge Test (OCT) menilai kesejahteraan
janin dengan serangkaian kejadian asidosis, hipoksia janin dan deselerasi lambat.
Penilaian ini dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur
kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan
tersebut juga untuk menentukan pengelolaan.

Pada pemeriksaan profil biofisik jika didapat nilai 10: janin normal,
dengan risiko rendah terjadi asfiksia kronik. Pada postterm pemeriksaan diulang 2
kali seminggu , jika nilai 8: Janin normal, dengan risiko rendah terjadi asfiksia
kronik. Bila ada ologohidramnion dilakukan terminasi kehamilan.
Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya
mekonium di dalam cairan amnion. Bila kental maka indikasi janin segera
dilahirkan dan memerlukan amnioinfusion untuk mengencerkan mekonium.
PENGELOLAAN INTRAPARTUM
Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada
janin. Sebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi
kepala panggul, profil biofisik janin baik. Induksi kehamilan 42 minggu menjadi
satu putusan bila serviks belum matang denganmonitoring janin secara serial.
Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada
kelainan kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan dua pengelolaan. Pengelolaan
tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Selama persalinan dapat
terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena
oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung
janin. Bila ditemukan variabel deselerasi, satu atau lebih deselerasi yang panjang
maka seksio cesarea segera dilakukan karena janin dalam bahaya.
Bila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan
terjadi aspirasi sangat besar. Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi
paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat
menghilangkan dengan penghisapan yang efektif pada faring setelah kepala lahir

dan sebelum dada lahir. Jika didapatkan mekonium, trakea harus diaspirasi segera
mungkin setelah lahir. Selanjutnya janin memerlukan ventilasi.
PENATALAKSANAAN
1.

Pengujian antenatal atau induksi persalinan dilakukan pada minggu ke 42

2.

Oligo hidramnion yang dideteksi dengan menggunakan ultrasonografi yang

ditetapkan

sebagai tidak adanya kantong vertikal cairan amnion lebih dari 2 cm

atau indeks cairan amnion 5 cm atau kurang merupakan indikasi melakukan


pelahiran atau pengawasan ketat pada janin
3.

Gel prostaglandin dapat digunakan dengan aman pada kehamilan postterm

untuk

memicu perubahan serviks dan menginduksi persalinan.

LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan umur 27 tahun , masuk ke KB rumah
sakit M. Djamil pada tanggal 29 Mei 2008 pukul 01.00 dg :
Keluhan Utama : nyeri pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Nyeri pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu.

Keluar lendir campur darah tidak ada

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada

Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

Tidak haid sejak 10 bulan yang lalu

HPHT 23 Juli 2007

TP: 30 April 2008

Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yan lalu

Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Tidak pernah menderita penyakit jantung, hati, ginjal,


hipertensi dan DM.

Riwayat Penyakit keluarga :


-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan,


penyakit menular dan penyakit kejiwaaan.

Riwayat sosial:
-

Riwayat perkawinan 1 kali tahun 1997

Riwayat persalinan/ abortus/ kelahiran: 1/0/0

Anak I, sekarang

Riwayat kontrasepsi tidak ada

Riwayat imunisasi tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
-

Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: composmentif cooperatif

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 84x/menit

Frekuensi nafas

: 22x/menit

Suhu

: afebris

Mata

: - konjungtiva tidak anemis


- sklera tidak ikterik

Telinga

Hidung

: tidak ada kelainan


: tidak ada kelainan

Tenggorokan

: tidak ada kelainan

Gigi dan mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: JVP 5-2 cm H20


kelenjer tiroid tidak ada pembesaran

Dada
Paru:
Inspeksi

: simetris kanan = kiri

Palpasi

: fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, rh -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: irama teratur, bising (-)

Abdomen :
Inspeksi

: tampak membuncit sesuai usia kehamilan aterm

Palpasi

: L1

: FUT teraba 3 jari dibawah proc xyphoideus


Teraba massa besar, lunak, noduler

L2

: Teraba tahanan terbesar dikanan


Teraba bagian - bagian kecil janin di kiri

L3

: Teraba bagian keras, terfiksir.

L4

: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP


TFU : 35 cm

HIS : 8-9 /20 /L

TBA : 3410 gram

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: BJA 11-12-11

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang
Vaginal touch : pembukaan tidak ada
Portio tebal, 1 cm posterior sedang
Ketuban (+)
Teraba kepala Hodge I-II

UPD

: promontorium sukar dinilai


Linea inominata sukar dinilai
Os Sacrum cekung
DSP lurus
Spina ischiadica tidak menonjol
Os Coccygeus mudah digerakkan
Arcus pubis > 90o

UPL

: DIT dapat dilalui 1 tinju dewasa ( >10,5cm)

Kesan

: Panggul luas

Ekstremitas:
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis : -/-

Laboratorium
Hemoglobin

: 11 gr %

Leukosit

: 14.000/mm3

Trombosit

: 243.000/mm3

Diagnosis Kerja

: G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + observasi


inpartu
Anak hidup tunggal intra uterine letak kepala Hodge I-II

Sikap

: Nilai 4 jam lagi


Kontrol KU, VS, BJA, tanda inpartu

Anjuran

: USG
CTG
Amnioskopi
Sitologi vagina
Profil biofisik

Rencana

: Partus pervaginam

Jam 05.00
Anamnesis

: nyeri pinggang menjalar keari-ari (-), gerak anak (+)

PF

: KU

Kes

Sedang

CMC 110/70 80

TD

ND

Nafas T His

BJA

22

142

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang
Vaginal touch : pembukaan tidak ada
Portio tebal, 1 cm posterior lunak
Ketuban (+)
Teraba kepala Hodge I-II

10

37

(-)

Diagnosa

: G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + tidak ada


tanda inpartu
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II

Sikap

: Kontrol KU, VS, BJA, tanda inpartu

Anjuran

: USG
CTG
Amnioskopi
Sitologi vagina
Profil biofisik

Rencana

: Partus pervaginam

Jam 07.30 WIB


Anamnesis

: nyeri pinggang menjalar keari-ari (-), gerak anak (+)

PF

: KU

Kes

Sedang

CMC 110/70 84

TD

ND

Nafas T His
20

37

(-)

BJA
140

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang
Vaginal touch : pembukaan tidak ada
Portio tebal, 1 cm posterior lunak
Ketuban sulit dinilai
Teraba kepala Hodge I-II
Diagnosa

: G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + tidak ada


tanda inpartu
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II

Sikap

: Kontrol KU, VS, BJA, tanda inpartu

11

Anjuran

: USG
CTG
Amnioskopi
Sitologi vagina
Profil biofisik

Rencana
Hasil USG

: Partus pervaginam
: Janin hidup tunggal intrauterin letak kepala.
Aktivitas gerak janin baik.
BPD : 96 FL : 75 SK : 64 AC : 33,9
TBA : 3400-3500 gram
AFI : 3,6
Plasenta tertanam di corpus kiri depan, grade I-II
SDAU : 2,85
Kesan : Gravid aterm janin hidup oligohidramnion

Profil biofisik :
-

Gerak nafas janin


Gerak janin
Tonus janin
Air ketuban
Tes tanpa kontraksi
Total

:2
:2
:2
:0
:2
:8

Gravid post term janin hidup oligohidramnion


Hasil CTG

: CTG reaktif

Amnioskopi

: tidak bisa dilakukan

Sitologi Vagina

: Hasil belum keluar

Jam 12.30
Anamnesis

: nyeri pinggang menjalar keari-ari (-), gerak anak (+)

12

PF

: KU

Kes

TD

ND

Sedang

CMC 120/70 84

Nafas T His
20

37

(-)

BJA
150

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang
Vaginal touch : pembukaan tidak ada
Portio tebal, 1 cm posterior lunak, effregut
Ketuban sulit dinilai, pelvic skor 3
Teraba kepala Hodge I-II
Diagnosa

G1P0A0H0

gravid

postterm

43-44

minggu

oligohidramnion
Anak hidup tunggal intra uterin letak kepala Hodge I-II
Sikap

: Kontrol KU, VS, BJA.

Rencana

: terminasi kehamilan dengan drip induksi

Jam 12 . 50 WIB
Lapor konsulen dengan advise pro SC

Pada pukul 14.30 WIB dilakukan SCTPP


Lahir bayi laki-laki dengan berat badan 3896 gram, panjang badan 50 cm, A/S:
7/8.
Plasenta dikeluarkan dengan sedikit tarikan pada tali pusat. Plasenta lengkap 1
buah, ukuran 18x18x3 cm, berat 520 gram, panjang 54 cm, insersi parasentral.
Ditemukan tanda-tanda postmatur grade I (kulit kaki mengelupas).
Perdarahan selama operasi 300cc.
Ketuban (+), dipecahkan, sisa sedikit, jernih.

13

DISKUSI
Seorang perempuan usia 27 tahun dirawat di bangsal kebidanan dengan
diagnosis G1P0A0H0 gravid postterm 43-44 minggu + oligohidramnion, anak
hidup tunggal intra uterine letak kepala . hal ini sesuai dengan definisi kehamilan
postterm yaitu kehamilan yang berlangsung selama 42 minggu atau lebih sejak
awal dari menstruasi terakhir. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis yaitu nyeri
pinggang hilang timbul sejak 5 jam yang lalu, keluar lendir campur darah tidak
ada, keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada, keluar darah yang banyak
dari kemaluan tidak ada, tidak haid sejak 10 bulan yang lalu, HPHT 23 Juli 2007 ,
TP: 30 April 2008, gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Dari
pemeriksaan fisik pada inspeksi perut tampak membuncit. Pada palpasi leopold 1 :
L1: FUT teraba 3 jari dibawah proc xyphoideus. L2: Teraba tahanan terbesar
dikanan, teraba bagian - bagian kecil janin di kiri, L3: Teraba bagian keras,

14

terfiksir, L4: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP. TFU : 35 cm, HIS : 8-9 /
20 /L, TBA : 3410 gram, auskultasi

: BJA 11-12-11.

Dari saat pasien masuk sampai akhir observasi, pasien tidak menunjukkan
tanda-tanda inpartu yaitu tidak adanya his dengan interval teratur, bloody show,
dan pembukaan serviks.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan didapatkan
kesan gravid aterm dengan oligohidramnion. Hal ini didasarkan pada nilai AFI
(Air Fluid Index), jika nilai <5 menandakan adanya oligohidramnion. Pada profil
biofisik janin didapatkan nilai 8, yang berarti janin normal, dengan risiko rendah
terjadi asfiksia kronik, akan tetapi bila ada oligohidramnion dilakukan terminasi
kehamilan. Oleh karena itu pada pasien ini dilakukan terminasi kehamilan dengan
sectio cesarea. Terminasi kehamilan ini dipilih karena pada pasien ini tidak
ditemukan adanya tanda-tanda inpartu sesuai dengan anamnesa, yaitu tidak
adanya his, bloody show dan dari pemeriksaan dalam dilatasi serviks tidak terjadi.
Pada pemeriksaan penunjang, hasil USG menyatakan adanya oligohidramnion,
profil biofisik janin normal (8), dengan pertimbangan jika terjadi oligohidramnion
maka terminasi kehamilan segera dilakukan untuk mencegah terjadinya kompresi
tali pusat sehingga terjadi gawat janin.

15