IKTERUS(HIPERBILIRUBINEMIA)

A. Definisi
Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa,
yang terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin dalam darah. Disebut
hiperbilirubinemia apabila didapatkan kadar bilirubin dalam darah > 5 mg
% (85 mol/L).
B. Prinsip Dasar
1. Bayi sering mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan,
terutama bayi kurang bulan.
2. Dapat terjadi secara normal atau fisiologis dan patologis.
3. Kemungkinan ikterus sebagai gejala awal penyakit utama yang berat
pada neonatus.
4. Peningkatan bilirubin dalam darah disebabkan oleh pembentukan yang
berlebihan dan atau pengeluaran yang kurang sempurna.
5. Ikterus perlu ditangani secara seksama karena bilirubin akan masuk ke
dalam sel syaraf dan merusak sehingga otak terganggu dan
mengakibatkan kecacatan sepanjang hidup atau kematian (ensepalopati
biliaris).
C. Diagnostik
1. Anamnesis
a. Riwayat ikterus pada anak sebelumnya.
b. Riwayat penyakit anemia dengan pembesaran hati, limpa dan atau
pengangkatan limpa dalam keluarga.
c. Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil.
d. Riwayat infeksi maternal, ketuban pecah dini.
e. Riwayat trauma persalinan, asfiksia.

2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan pada bayi baru lahir asal
dengan menggunakan pencahayaan yang memadai. Ikterus akan terlihat
lebih berat bila dilihat dengan sinar lampu dan tidak terlihat dengan
penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan
untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan:
1) Hari pertama tekan pada ujung hidung atau dahi.
2) Hari kedua tekan pada lengan dan tungkai.
3) Hari ketiga dan seterusnya tekan pada tangan dan kaki.
b. Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh,
dan ekstremitas. Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat
tanda klinis ikterus pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar
mengamati penjalaran ikterus ke arah kaudal tubuh.
c. Tentukan tingkat keparahan ikterus secara kasar dengan melihat
pewarnaan kuning pada tubuh metode Kremer.

Tabel
Derajat Ikterus
I
II
III
IV
V

Pembagian Ikterus Menurut Metode Kremer

Daerah Ikterus
Perkiraan Kadar Bilirubin
Daerah kepala dan leher
5,0 mg%
Sampai badan atas
9,0 mg%
Sampai badan bawah hingga tungkai
11,4 mg%
Sampai daerah lengan, kaki bawah, lutut
12,4 mg%
Sampai daerah telapak tangan dan kaki
16,0 mg%

Tabel Perkiraan Klinis Derajat Ikterus

Ikterus Terlihat Pada
Klasifikasi
Hari 1
Setiap ikterus yang terlihat*
Hari 2
Lengan dan tungkai**
Ikterus berat
Hari 3 dan seterusnya
Tangan dan kaki
Usia

* Bila ikterus terlihat di bagian mana saja dari tubuh bayi pada hari
pertama, menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar
sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil
pemeriksaan kadar bilirubin serum.
** Bila ikterus terlihat pada lengan dan tungkai sampai ke tangan dan
kaki pada hari kedua menunjukkan kondisi bayi sangat serius. Lakukan
terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar.
Pemeriksaan tanda klinis lain seperti gangguan minum, keadaan umum,
apnea, suhu yang labil, sangat membantu menegakkan diagnosis
penyakit utama di samping keadaan hiperbilirubinemianya.
d. Tindak lanjut pada neonatus yang menderita hiperbilirubinemia harus
dilakukan setelah bayi dipulangkan terutama 7 hari pertama pasca
kelahiran.
e. Bila ikterus menetap sampai minggu kedua pasca kelahiran, dianjurkan
untuk pemeriksaan kadar bilirubin serum total dan direct serta kadar
bilirubin dalam urin.
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada
saat kelahiran.
b. Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah
tali pusat pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang
dibutuhkan.
c. Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24
jam pertama kelahiran.

Diagnosis Banding Ikterus

Temuan

Anamnesis

Pemeriksaan

- Timbul saat lahir sampai dengan hari kedua.

- Riwayat
ikterus
pada
bayi
sebelumnya.
- Riwayat
penyakit
keluarga:
ikterus,
anemi, pembesaran
hati, pengangkatan
limpa.
- Timbul saat lahir sampai dengan hari kedua atau lebih.
- Riwayat
infeksi
maternal.

Sangat ikterus.
Sangat pucat.

Pemeriksaan
Penunjang atau
Diagnosis Lain
yang Sudah
Diketahui
- Hb < 13 gr/dl
- Ht < 39 %

Kemungkinan
Diagnosis
Ikterus
haemolitik
akibat inkompatibilitas
darah.

Sangat ikterus.
Lekositosis,lekopeni
Tanda
tersangka , trombositopenia.
infeksi atau sepsis
(malas
minum,
kurang aktif, tangis
lemah, suhu tubuh
abnormal).
hari - Ikterus
-

- Timbul pada
pertama.
- Riwayat ibu hamil
penggunaan obat.
- Ikterus hebat timbul pada hari kedua.
- Ensefalopati timbul pada hari ketiga hingga ke tujuh.
- Ikterus hebat yang
tidak atau terlambat
diobati.
Ikterus
menetap
setelah
usia
2
minggu.

Sangat ikterus.
Kejang
Postur abnormal
Letargi

Ikterus diduga karena

infeksi berat atau
sepsis (tangani dugaan
infeksi
berat
dan
fototerapi
bila
diperlukan).
Ikterus akibat obat.

- Ensefalopati bilirubin
(kern-ikterus)
obati
kejang dan tangani
ensefalopati bilirubin.

Ikterus berlangsung Faktor pendukung: Ikterus

> 2 minggu pada urin gelap, feses berkepanjangan.
bayi cukup bulan pucat.
dan > 3 minggu pada
bayi kurang bulan.
- Timbul hari kedua Bayi tampak sehat.
Ikterus pada bayi
atau lebih.
prematur.
- Bayi Berat Lahir
Rendah.
Timbul hari ketiga. - Bayi cukup bulan.
Ikterus fisiologis
- Bayi lahir > 2500
gram, tampak sehat.

E.
1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.

Manajemen (Penatalaksanaan)
Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat rawat
jalan dengan nasehat untuk kembali jika ikterus berlangsung lebih dari 2
minggu.
Jika bayi dapat menghisap, anjurkan ibu untuk menyusui secara dini dan
ASI eksklusif lebih sering minimal setiap 2 jam.
Jika bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI melalui pipa nasogastrik atau
dengan gelas dan sendok.
Letakkan bayi di tempat yang cukup mendapat sinar matahari pagi
selama 30 menit 3-4 hari. Jaga agar bayi tetap hangat.
Kelola faktor resiko (asfiksia dan infeksi) karena dapat menimbulkan
ensefalopati biliaris.
Setiap ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca kelahiran adalah
patologis dan membutuhkan pemeriksaan laboratorium lanjut: minimal
kadar bilirubin serum total. Pemeriksaan ke arah adanya penyakit
hemolisis oleh karena itu selanjutnya harus dirujuk.
Pada bayi dengan ikterus kremer III atau lebih perlu dirujuk ke fasilitas
yang lebih lengkap setelah kondisi bayi stabil.
Panduan Terapi Sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum (Jika
Fasilitas Tersedia)
Bayi Cukup Bulan Sehat
Bayi dengan Faktor Resiko
Saat Timbul Ikterus
Kadar Bilirubin, mg/dl
(kadar bilirubin,
(mol/L)
mg/dl:mol/L)
Hari ke-1
Setiap terlihat ikterus.
Setiap terlihat ikterus
Hari ke-2
15 (260)
13 (220)
Hari ke-3
18 (310)
16 (270)
Hari ke-4 dst.
20 (340)
17 (290)
Faktor resiko: BBLR, penyakit hemolisis karena inkompabilitas golongan
darah, asfiksia, asidosis, hipoksia, trauma selebral, atau infeksi sistemik.
Pemulangan dan pemantauan lanjutan :
Nasehati ibunya mengenai pemberian minum dan membawa kembali
jika menjadi semakin kuning.

PENGERTIAN
Pemeriksaan Kramer adalah suatu pemeriksaan (tindakan atau cara) dalam menilai /
menentukan derajat ikterus yang merupakan risiko terjadinya kern-ikterus.
Ikterus, yaitu perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain
yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah.
Kern-ikterus(ensefalopati bilirubin) adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin
indirek pada otak.

TUJUAN
Pemeriksaan Kramer dilakukan untuk menilai kadar bilirubin didalam darah dan menentukan
derajat ikterus pada bayi baru lahir.
MANFAAT
Pemeriksaan Kramer dilakukan untuk:
Menghilangkan/mengatasi penyebab.
Mencegah peningkatan kadar bilirubin lebih lanjut
Menentukan asuhan kebidanan yang akan diberikan pada bayi dengan ikterus
Merumuskan diagnosa kebidanan dan menentukan prioritas pada masalah bayi dengan
Ikterus neonatorum
Melaksanakan dan mengantisipasi masalah potensial / diagnosa lain pada bayi dengan
Ikterus neonatorum
Mengambilan keputusan tindakan segera / kolaborasi pada bayi dengan Ikterus
neonatorum
Menyusun rencana / planning kebidanan pada bayi dengan Ikterus neonatorum
PENILAIAN IKTERUS MENURUT KRAMER
Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam
lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan
kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan.
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol
seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin
dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini :
PENENTUAN DERAJAT IKTERUS MENURUT PEMBAGIAN ZONA TUBUH
(MENURUT KRAMER)
KRAmer I. Daerah kepala
(Bilirubin total 5 7 mg).
Kramer II daerah dada pusat
(Bilirubin total 7 10 mg%)
Kramer III Perut dibawah pusat s/d lutut
(Bilimbin total 10 13 mg)
Kramer IV lengan s/d pergelangan tangan tungkai bawah s/d pergelangan kaki
(Bilirubin total 13 17 mg%)
Kramer V s/d telapak tangan dan telapak kaki
(Bilirubin total >17 mg%).
PENYEBAB / FAKTOR RISIKO IKTERUS
1.Proses hemolisis / produksi bilirubin meningkat
Hematoma, memor
Spherositosis kongenital
Enzim Gg PD rendah
2. Gangguan Transportasi
Albumin rendah (Prematur, kurang gizi)
Ikatan kometitif dengan albumin rendah (obat-obat atau bahan lain)
Kemampuan mengikat albumin rendah (asidosis)
3. Gangguan Konjugasi
Belum adekuatnya enzim glukoronil transferase (prematur, konginetal).

4. Gangguan Ekskresi
Obstruksi saluran empedu (cholestasis)
Obstruksi usus (sirkulasi enterohepatik meningkat)

BAGAN PENANGANAN IKTERUS BBL

TANDA-TANDA
Warna kuning pada kulit dan sclera mata(tanpa
hematomegali,perdarahan kulit,dan kejang-kejang)
KATEGORI
Normal
Fisiologik
Patologik
PENILAIAN
1
1+2
1-4
1-5
1-5
Daerah
Ikterus(rumus
Kramer)
Kuning hari ke
1-2
>3
>3
>3
>3
Kadar Bilirubin
5mg%
PENANGANAN
Bidan atau
puskesmas

Rumah Sakit

Terus
diberi ASI

5-9mg%

11-5mg%

>15-20mg%

>20mg%

Jemur di matahari pagi jam 7-9 selama 10 Rujuk

menit
kerumahsa
kit
Badan bayi telanjang,mata bayi ditutup
Banyak
Terus beri ASI
minum
Banyak minum
Sama
Sama dengan
Terapi
Terapi sinar
dengan
diatas
sinar
diatas
Periksa golongan darah ibu dan bayi
Periksa kadar bilirubin
Nasihat bila
Waspadai
Tukar
semakin
bila kadar
darah
kuning,kembali
bilirubin
naik>0,5
mg/jam
Coombstest