Anda di halaman 1dari 6

Instrument Penilaian Lomba

Pelayanan KB Metode Kontrasepsi Jang Panjang ( MKJP )


Kategori Puskesmas Tingkat Nasional Tahun 2014
Nama Puskesmas
Nomor Register Klinik
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Nama Penanggung Jawab
Nomor Telpon
1

:
:
:
:
:
:
:
:
:

PUSKESMAS PITUMPANUA
73.13.003
JL.POROS MAKASSAR-SIWA
BULETE
PITUMPANUA
WAJO
SULAWESI SELATAN
H.AMINUDDINSYAH, SKM.Mkes
0472-321005

KEBIJAKAN

SKOR
1

Struktur Organisasi

Koordinasi dengan PLKB

Penyuluhan KB Terhadap masyarakat

Pencatatan Dan Pelaporan

NILAI

SDM

SKOR
1

Tenaga Konselor Pelayanan KB

Provider Pelayanan KB IUD

Provider Pelayanan KB Inplant

NILAI

RUANGAN DAN MATERI KIE


1

Ruangan Pendaftaran

SKOR
1

Ruangan Tunggu Klien

Ruang Konseling

Ruang Periksa/Tindakan

Fasilitas Cuci Tangan

Materi Informasi KB terkait MKJP

NILAI

PERALATAN, FORMULIR R/R DAN PROFIL


1

ABPK

SKOR
1

BP3K

Implan Kit

IUD Kit

Obygen Bed

Sterilisator

Form Pencatatan & Pelaporan R/R

Profil

NILAI

ALAT KONTRASEPSI

SKOR
1

Alat Konrtasepsi IUD

Alat Kontrasepsi Implant

Tidak Pernah Terjadi Kekosongan IUD

Tidak pernah terjadi kekosongan Implant

Obat dan BMHP

NILAI

NILAI INPUT

100

PEMASANGAN IUD / Implant

SKOR

Konseling Pra Tindakan

Penapisan Medis

Pemberian Informed Consent

Pengisian Rekam Medis

NILAI

NILAI PROSES
7

100

CAKUPAN KB MKJP
Puskesmas

SKOR

1 UID

2 Implant

Jejaring Puskesmas

SKOR

1 UID

2 Implant

Puskesmas

SKOR

1 IUD Pasca Persalinan


NILAI

2
5

NILAI OUTPUT

35.7

KEGIATAN PENGEMBANGAN KB MKJP


1 Kelompok KB Pria

SKOR
100

TOTAL NILAI

= ( 100 x 10 % ) + ( 100 x 15 % ) + ( 35.7 x 50 % )+ ( 100


=

10 + 15 + 17.8 + 25

= 67.8

Lomba
ang Panjang ( MKJP )
ional Tahun 2014

KETERANGAN
Terlampir
Terlampir
Terlampir
Terlampir
KETERANGAN
Terlampir
Terlampir
Terlampir
KETERANGAN
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
KETERANGAN
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
KETERANGAN
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia

KETERANGAN
Dilaksanakan
Dilaksanakan
Dilaksanakan
Dilaksanakan

KETERANGAN
Lap Dallap
KETERANGAN
Lap Dallap
KETERANGAN
Dilaksanakan

KETERANGAN

5 % ) + ( 35.7 x 50 % )+ ( 100 x 25%)

Anda mungkin juga menyukai