BERITA ACARA KERUSAKAN PERANGKAT

Pada hari ini, .............. , tanggal ...... bulan ................... tahun 2016, sesuai dengan SPK no. :
SPK/40/VI/2016/KORLANTAS tanggal 20 Juni 2016 mengenai Upgrade Perangkat Satpas SIM
Online T.A. 2016. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Pihak yang menyerahkan Perangkat

Nama : Mega Aroma Kusuma W.
Telpon : 082232268160
Satpas : Resta Malang
Jabatan : Operator
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Pihak yang memeriksa

Nama : Andi Hermawan
Telpon : 081230736261
Jabatan : Teknisi Satpas
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat perangkat yang mengalami kerusakan di Satpas Resta
Malang, yang beralamat di Jl. Dr Wahidin No. 56 Malang, adapun perangkat yang mengalami
kerusakan antara lain :

Fungsi Perangkat
No Tipe Barang S/N
(komp. Ujian, teori, server, dll)
1
2
3
4
5
6

Demikian Berita Acara Kerusakan Perangkat kami buat dengan sebenar benar nya

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Nama : Mega Aroma Kusuma W. Nama : Andi Hermawan

NRP : 85110699 Jbt : Teknisi Satpas