TUGAS K3

SISTEM PELAPORAN K3 LABORATORIUM

OLEH:
ARI IRMA PUJI ASTUTI P07134114005
BAIQ ARYANI DIFAYATI P07134114009
DAYU SISKA WIDAYANTI P07134114013
HASAF MIFTAHURROZAK MAHAKAM P07134114022
HASTA ISNAINI P07134114023
NI PUTU ERLITA OKANDARI P07134114037
RAHMA IIN PRATIWI P07134114040
SITI MAESYARAH P07134114045

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
PRODI D.IV ANALIS KESEHATAN
2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat serta karunia-Nya sehingga pembuatan makalah K3 dengan judul
Sistem Pelaporan K3 Laboratorium ini dapat terselesaikan.

Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah K3 yang disajikan
dalam konsep dan bahasa yang sederhana sehingga dapat membantu pembaca dalam
memahami makalah ini. Dengan makalah ini, diharapkan pembaca dapat memahami
mengenai bentuk-bentuk sistem pelaporan K3 khususnya di laboratorium, sehingga dapat
menjadi sarana pembelajaran bagi pembaca pada umumnya dan bagi mahasiswa analis
kesehatan khususnya agar mengetahui cara pelaporan bila terjadi kecelakaan kerja di suatu
tempat kerja. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Drs. I Wayan Getas, S.Si.,M.sc. selaku dosen mata kuliah K3 yang telah
memberikan tema kepada penulis dalam penyusunan makalah ini.

2. Teman-taman anggota kelompok V yang telah membantu dalam penyelesaian makalah

ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu penulis harapkan demi
kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, penulis ucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini dan berharap apa yang telah disampaikan
dalam makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Mataram, Desember 2016

Penulis

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
BAB I : PENDAHULUAN........................................................................................................ 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1
B. Tujuan ......................................................................................................................... 1
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 2
A. Pengertian ................................................................................................................... 2
B. Dasar Hukum .............................................................................................................. 2
C. Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja .............................................................................. 3
D. Tujuan dan Maksud Pelaporan K3 Laboratorium ....................................................... 3
E. Tata Cara Pelaporan Kecelakaan Kerja ...................................................................... 4
F. Form Laporan Kecelakaan Kerja ................................................................................ 9
BAB III : PENUTUP ............................................................................................................... 29
A. Kesimpulan ............................................................................................................... 29
B. Saran ......................................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 31
LAMPIRAN .............................................................................................................................. 32

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | ii

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Laboratorium kesehatan adalah sarana kesehatan yang melaksanakan pengukuran,
penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia atau bahan bukan
berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit, kondisi
kesehatan atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan kesehatan
masyarakat. Laboratorium kesehatan merupakan sarana penunjang upaya pelayanan
kesahatan, khususnya bagi kepentingan preventif dan curative, bahkan promotif dan
rehabilitatif.
Bekerja di laboratorium tak akan lepas dari kemungkinan bahaya dari berbagai jenis
bahan pemeriksaan/ sample dan peralatan yang ada di dalamnya. Kecelakaan juga dapat
terjadi karena kelalaian atau kecerobohan kerja, ini dapat membuat orang tersebut cedera,
dan bahkan bagi orang disekitarnya. Karena itu diperlukan pemahaman dan kesadaran
terhadap bahaya di laboratorium. Telah banyak terjadi kecelakaan ataupun menderita luka
serta kerusakan fasilitas kerja yang sangat mahal. Kecelakaan kerja tidak saja
menimbulkan korban jiwa maupun kerugian materi, tetapi dapat juga mengurangi
efisiensi dan produktivitas kerja. Semua kejadian ataupun kecelakaan di laboratorium
sebenarnya dapat dihindari jika mereka selalu mengikuti prosedur kerja yang aman di
laboratorium.
Berbagai peristiwa/ insiden kecelakaan yang pernah terjadi perlu dicatat sebagai latar
belakang pentingnya bekerja dengan aman di laboratorium. Oleh sebab itu, kami
membuat makalah yang berjudul Sistem Pelaporan K3 Laboratorium sehingga pekerja
dapat melakukan evaluasi dan mencegah timbulnya bahaya serupa di kemudian hari.

B. Tujuan
Adapun tujuan pembuatan makalah ini, meliputi :
1. Untuk memenuhi tugas mata kuliah K3.
2. Agar mahasiswa/ mahasiswi mengetahui prosedur dari sistem pelaporan K3
laboratorium.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 1

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Berdasarkan Permenaker RI No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara Pelaporan &
Pemeriksaan Kecelakaan, Pasal 1 yang di maksud dengan :
1. Kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan tidak diduga semula
yang dapat menimbulkan korban manusia dan atau harta benda;
2. Kejadian berbahaya lainnya ialah suatu kejadian yang potensial, yang dapat
menyebabkan kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja kecuali kebakaran,
peledakan dan bahaya pembuangan limbah;
3. Tempat kerja adalah tiap ruangan atau lapangan, tertutup atau terbuka, bergerak
atau tetap, dimana tenaga kerja melakukan pekerjaan atau yang sering dimasuki
tenaga kerja untuk keperluan suatu usaha dan dimana terdapat sumber atau sumber-
sumber bahaya.
Berdasarkan UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jamsostek, yang dimaksud dengan
Kecelakaan Kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubungan dengan hubungan
kerja, termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan
yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja, dan pulang ke
rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.

B. Dasar Hukum
1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
2. UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jamsostek.
3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek.
4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul dalam Hubungan Kerja.
5. Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja.
6. Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja.
7. Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja.
8. Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat
Kerja.
9. Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran
Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 2

 10. Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan Kecelakaan Kerja.
11. Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan
Kecelakaan.
12. Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang Pedoman Diagnosis dn Penilaian Cacat
Karena Kecelakaan dan PAK.
13. Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan ke empat atas PP No. 14 tahun
1993.

C. Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja

Kecelakaan yang terjadi di tempat kerja terdiri atas:
a. Kecelakaan kerja;
b. PAK;
c. Peledakan;
d. Kebakaran;
e. Bahaya pembuangan limbah;
f. Kejadian bahaya lainnya.

D. Tujuan dan Maksud Pelaporan K3 Laboratorium

Semua kecelakaan kerja yang terjadi di tempat kerja khususnya di laboratorium harus
dilaporkan, terutama yang dapat mengakibatkan :
1. Kerugian harta benda mulai dari yang kecil hingga besar.
2. Korban manusia mulai dari cidera ringan hingga fatality (termasuk akibat keracunan
bahan/ reagen pemeriksaan).
3. Korban manusia dari penyakit akibat kerja.
Terdapat beberapa maksud dan tujuan dari Pelaporan K3 Laboratorium, meliputi :
1. Tujuan Pelaporan K3 Laboratorium meliputi :
a. Diperoleh data kecelakaan dan PAK.
b. Memperbaiki kualitas keselamatan kerja.
c. Memberi perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga kerja beserta
Kompensasinya
d. Mengurangi kesempatan terjadinya kecelakan kerja serupa dimasa datang.
e. Menyediakan atau membangun tempat atau lingkungan kerja yang aman.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 3

 2. Maksud Pelaporan K3 Laboratorium meliputi :
a. Untuk mendapatkan kronologi kecelakaan yang benar dan menetapkan kritikal
faktor.
b. Untuk menentukan akar penyebab kejadian kecelakaan kerja (bukan
menetapkan siapa yang salah).
c. Menetapkan rekomendasi tindakan perbaikan agar kecelakaan tidak terulang
kembali (Perencanaan).
d. Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control of accident loss).

E. Tata Cara Pelaporan Kecelakaan Kerja

Berdasarkan Permenaker No 3 tahun 1998, Tata Cara Pelaporan Kecelakaan Kerja,
meliputi :
1. Apabila terjadi kecelakaan disuatu unit kerja, maka karyawan yang mengetahui
kejadian tersebut memberikan pertolongan pertama pada korban (P3K) bila
diperlukan.
2. Karyawan lainnya yang mengetahui kejadian segera menghubungi supervisornya
dan atau Petugas Safety perusahaan (dalam waktu kurang dari 24 jam setelah
kejadian kecelakaan) untuk memberitahukan perihal terjadinya kecelakaan dan
petugas yang pada saat itu ada, untuk mendapatkan pertolongan selanjutnya,
membawa korban ke unit gawat darurat rumah sakit, bila diperlukan.
Ket: Pelaporan kejadian kecelakaan harus sesuai secara singkat dengan
menyebutkan lokasi kejadian serta peristiwa terjadinya dengan jelas.
3. Supervisor harus memverifikasi kejadian kecelakaan dan mengkoordinir
pelaksanaan Pertolongan Pertama (bilamana korban masih berada ditempat
kejadian).
4. Petugas Safety Perusahaan (yang kompeten melakukan investigasi) akan
melaporkan kepada pimpinan Perusahaan dan melakukan investigasi dengan
melibatkan beberapa personil ahli dibidang masing-masing.
5. Hasil investigasi dan rekomendasi tindakan perbaikan oleh Investigator atau team
Investigator akan dilaporkan kepada Pimpinan unit perusahaan setempat, dan akan
direview terlebih dulu sebelum disetujui untuk dikeluarkan.
6. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja
yang dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan pekerjanya kedalam program
Jamsostek maupun yang belum. Laporan investigasi kecelakaan kerja akan
Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 4
 dilaporkan oleh Pimpinan unit perusahaan kepada Pemerintah dan pihak ketiga yang
dipandang sangat membutuhkan laporan untuk keperluan perbaikan / pencegahan
kecelakan kerja.
7. Pimpinan unit perusahaan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Dinas
Ketenagakerjaan setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I dalam waktu
tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan dengan menggunakan Formulir
Bentuk 3 KK2 A. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis.
Tata cara pelaporan tertulis, meliputi :
a. Bila pengurus/pengusaha telah mengikutsertakan pekerjanya dalam program
Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 tentang
Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan
dan Pelayanan Jamsostek.
b. Pengurus/pengusaha yang belum mengikutsertakan pekerjanya dalam program
Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993 tentang
Jaminan Kecelakaan Kerja.
8. Pimpinan unit perusahaan wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II
kepada Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat dengan mengisi
Formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam setelah tenaga kerja
tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan surat keterangan dokter (Formulir Jamsostek
3b) yang menerangkan :
a. Keadaan sementara tidak mampu bekerja; atau
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental; atau
d. Meninggal dunia.
Bila korban meninggal dunia, maka dokter rumah sakit yang menangani
mengeluarkan surat keterangan kematian dan mengirimkan ke bagian personalia
agar segera menyelesaikan segala urusan administrasi korban tersebut serta
memberitahukan kepada pihak keluarga korban.
Ket : Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan kerja, surat keterangan
dokter sebagaimana menggunakan Formulir Jamsostek 3c.
9. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan pengkajian oleh
pegawai pengawas ketenagakerjaan dengan menggunakan formulir :
a. Lampiran II : untuk kecelakaan kerja
b. Lampiran III : untuk PAK
Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 5
 c. Lampiran IV : untuk peledakan, kebakaran dan bahaya pembuangan limbah
d. Lampiran V : untuk bahaya lainnya
10. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap
akhir bulan), menggunakan formulir Lampiran VI, dan dilaporkan ke Dinas
Ketenagakerjaan Provinsi.
11. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap
bulan), menggunakan formulir Lampiran VII, dan dilaporkan ke Menteri Tenaga
Kerja.
12. Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industri dan Pengawasan Ketenagakerjaan
Depnakertrans menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan
tingkat nasional.
Ket :
a) Bila kecelakaan menimpa seorang karyawan diluar kawasan maupun lingkungan
perusahaan, maka karyawan lain atau pihak keluarga yang mengetahui kejadian
itu segera memberitahu hal tersebut kepada pihak perusahaan.
b) Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentk KK2
dalam Permenaker No 04 th 1993 dan Permenaker No 05 th 1993 dinyatakan
tidak berlaku.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 6

 DIAGRAM ALUR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
Formulir lap Riksa &
Kaji
- Lamp II utk Kec Kerja
- Lamp III utk PAK
- Lamp IV utk Peledakan,
Kebakaran dan bahaya
pembuangan limbah
- Lamp V untuk bahaya
lain
- Dirjen Binwasnaker
Susun analisis Lap FR
& SR tk Nasional
Laporan Kec Kerja
(Bentuk KK. 2A)
- Susun analisis Lap
Kakadisnaker Kab/kota Kec. tiap akhir bulan
Peg.Pengawas sesuai lamp VI
- Sampaikan selambat-
lambatnya tgl 5 bln
berikutnya
Kakanwil - Susun analisis Lap
depnaker/ Kec. Tiap-tiap bulan
Kadisnaker Prop sesuai lamp VII
- Sampaikan segera
MENTERI atau
Pejabat yang
ditunjuk
Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 7
DIAGRAM ALUR PENGAJUAN KLAIM KECELAKAAN KERJA/ PAK

KECELAKAAN ATAU PAK

2 X 24 Jam setelah Kejadian Kecelakaan / Diagnosa

Perusahaan

PAK

Laporan Kecelakaan Tahap I Form Jamsostek 3/

KK. 2 A (Kec dan PAK)
STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia

2 x 24 Jam setelah ada Ket. Dokter

Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan

Disnakertrans Kab/Kota

pembayaran Jamsostek)
Form Jamsostek 3a (KK3) .. u/ Kecelakaan kerja
Form Jamsostek 3b (KK.4) surat keterangan dokter u/
& Jamsostek

kecelakaan
Form Jamsostek 3c (KK5) .. surat keterangan dokter u/ PAK
Fc kartu peserta
Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan
Dokumen pendukung lainnya

Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya

santunan dan penggantian biaya

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 8

F. Form Laporan Kecelakaan Kerja
Insiden, kecelakaan kerja dan nearmiss merupakan tolak ukur utama dalam
mengukur tingkat kinerja K3 secara umum. Semua kejadian yang berkaitan dengan
ketiga hal di atas perlu dicatat dan diselidiki/investigasi guna menentukan langkah-
langkah perbaikan untuk meningkatkan kinerja K3 di tempat kerja.
Form ini digunakan sebagai alat untuk mencatat kejadian beserta kronologi kejadian
insiden, kecelakaan kerja maupun nearmiss baik itu terhadap tempat, waktu, pekerjaan,
alat/mesin, bahan, serta hal-hal terkait insiden/kecelakaan kerja.
Form laporan kecelakaan kerja/insiden kerja juga digunakan untuk mencatat
kerugian-kerugian yang ditimbulkan akibat insiden, kecelakaan kerja ataupun nearmiss.
Form ini juga diperlukan untuk mencatat korban-koban insiden, kecelakaan kerja
ataupun nearmiss beserta tindakan penanganannya serta keparahan yang diderita akibat
insiden/kecelakaan kerja serta banyaknya hari hilang akibat insiden kerja/kecelakaan
kerja tersebut.
Selanjutnya form laporan insiden/kecelakaan kerja digunakan untuk mencatat
seluruh hasil penyelidikan (investigasi) berkaitan dengan sebab-sebab kecelakaan
kerja/insiden kerja baik penyebab langsung, penyebab tidak langsung maupun penyebab
dasarnya.
Catatan paling akhir dari laporan insiden/kecelakaan kerja ialah mencatat hasil-hasil
tindakan perbaikan dan pencegahan yang direncanakan berdasarkan hasil investigasi
insiden/kecelakaan kerja berikut dengan jadwal pelaksanaan, wewenang pelaksanaan
serta perkembangan pelaksanaannya.
Form laporan insiden/kecelakaan kerja divalidasi oleh saksi-saksi, korban,
petugas/pengawas K3, manajer/kepala area kerja bersangkutan serta manajemen atas.
Bagian paling akhir dari laporan insiden/kecelakaan kerja dapat diisi gambar-
gambar (foto) dokumentasi kecelakaan kerja serta catatan-catatan penting lainnya yang
diperlukan/dibutuhkan dalam laporan kejadian.
Selanjutnya laporan tersebut dimasukkan dalam laporan statistik kecelakaan/insiden
kerja untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang berkaitan/berhubungan dengan laju
kinerja K3 di tempat kerja.

Contoh Form Laporan Kecelakaan/Insiden Kerja :

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 9

Contoh : Formulir Laporan Kecelakaan Kerja berdasarkan Permenaker RI No. 03/Men/1998
bentuk 3 KK2 A (Lampiran I)

LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A
Wajib dilaporkan dalam 2x24jam BENTUK Nomor KLUI :
Setelah terjadinya kecelakaan Nomor kecelakaan :
KK 2A Diterima tanggal :
(diisi oleh Petugas Kantor Departemen Tenaga Kerja)
Nomor Agenda JAMSOSTEK :
1. Nama Perusahaan NPP
Alamat dan NomorTelepon Kode Pos: No. Telp
Jenis Usaha
Nomor Tenaga Kerja L P
Nomor Pendaftaran (BentukKKI)
Nomor Akte Pengawas
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA :
Alamat dan Nomor Telepon Kode Pos No. Tlp :
Tempat dan Tanggal Lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jabatan
Unit/Bagian Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam:
4. Uraian Kejadian Kecelakaan F **)
1.Bagaimana terjadinya kecelakaan G **)
2.Jenis pekerjaan waktu kecelakaan
3.Saksi yang melihat kecelakaan
4.a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi, H**)
alat proses, cara kerja, bahan
atau lingkungan yang menyebabkan
kecelakaan.
b.Sebutkan : bahan,proses, lingkungan, E**)
cara kerja, atau sifatn pekerjaan
yang menyebabkan penyakit akibat
kerja
5. Akibat kecelakaan
a. Akibat yang diderita korban Meninggal dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yang sakit
c. Sebutkan jenis penyakit akibat
kerja
- Jabatan/Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1) Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2) Dirawat di : Rumah Sakit Puskesmas Poliklinik
Alamat:
6. Nama dan alamat dokter/tenaga medik
yang memberikan pertolongan pertama
(dalam hal penyakit yang timbul karena
hubungan kerja, nama dokter yang
pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yang
membahayakan keselamatan dan
kesehatan kerja (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dan lain-lain).
8. Perkiraan kerugian
a. Waktu (dalam hari/orang)
b. Material
9. Upah tenaga kerja Rp.
a. Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp.
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b
10. Kecelakaan dicatat dalam Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Kecelakaan lain-lain yang perlu

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 10

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan
sesungguhnya

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal

Laporan kecelakaan ini dikirim:

Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep
Tenaga Kerja setempat
Warna Kuning untuk arsip perusahaan
Warna Hijau dan Biru Penyelenggara / PT. JAMSOSTEK (Persero)
(Persero Jamsostek)

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 11

Contoh : Formulir Laporan Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan Kerja berdasarkan
Permenaker RI No. 03/Men/1998 (Lampiran II)

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

KECELAKAAN KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM :
1. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Alamat Pengurus
2. Informasi Kecelakaan
1. Tempat, Tanggal, Jam Kecelakaan
2. Sumber Laporan
3. Tanggal Diterima Laporan
4. Tanggal Perneriksaan
5. Atasan Langsung Korban
6. Saksi-saksi
3. Lain-Lain
1. P2K3 / Ahli K3
2. KKB/PP
3. Program Jamsostek
4. Unit Kerja SPSI
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)

II. DATA KORBAN

1. Jumlah : ___ orang A

Laki-laki : ___ orang A1

Perempan : ___ orang A2

2. Nama : a. ______________ Umur : ____ tahun

b. ______________ Umur : ____ tahun
c. *)
3. Akibat kec: Mati : ______ orang A4

Luka berat : ______ orang A5

Luka ringan : ______ orang A6

Tanpa Korban : ______ jam orang yang hilang
Jumlah kerugian : Rp. _____________________

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 12

 4. Bagian Tubuh yang cedera
a. ________________________________________ A
b. *)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

1. Kondisi Yang Berbahaya
a. ___________________________________________________________
b. ___________________________________________________________
c. ___________________________________________________________
d. ___________________________________________________________
dan seterusnya

2. Tindakan Yang Berbahaya

a. ___________________________________________________________
b. ___________________________________________________________
c. ___________________________________________________________
d. ___________________________________________________________
dan seterusnya

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN

*) Bila perlu dibuat lampiran tersendiri.
KODE C
V. SUMBER KECELAKAAN

VI. TYPE KECELAKAAN

VII. PENYEBAB KECELAKAAN KODE D

1. Kondisi Yang Berbahaya
2. Tindakan Yang Berbahaya

VIII. SYARAT YANG DIBERIKAN

KODE E
IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

1. Jumlah jam kerja/hari : _____ jam
2. Jumlah jam orang yang hilang : _____ jam

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui : ................, .......................

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(............................................) (............................................)

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 13

Contoh : Formulir Laporan Pemeriksaan dan Pengkajian Penyakit Akibat Kerja berdasarkan
Permenaker RI No. 03/Men/1998 (Lampiran III)

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

PENYAKIT AKIBAT KERJA

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM :
1. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
3. Nama Pengurus
4. Alamat Pengurus
5. Jenis Perusahaan
2. Informasi Kecelakaan
1. Tempat/ Tanggal
2. Sumber Laporan
3. Tanggal Diterima Laporan
4. Tanggal Perneriksaan
5. Atasan Langsung Korban
6. Saksi-saksi
3. Lain-Lain
1. P2K3 / Ahli K3
2. KKB/PP
3. Program Jamsostek
4. Unit Kerja SPSI
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Asuransi lainnya
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: __________________________
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)

II. DATA KORBAN

a. Identitas : Kode A
1. Nama : ..
2. NIP : ..
3. Jenis Kelamin : ..
4. Jabatan : ..
5. Unit / Bagian Kerja : ..
6. Lama Bekerja : ..
b. Riwayat Pekerjaan
c. Riwayat Penyakit
d. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja
1. Dilakukan / Tidak Dilakukan *)

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 14

 2. Kelainan yang ditemukan
e. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
1. Dilakukan / Tidak dilakukan *)
2. Kelainan Yang ditemukan
f. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang
1. Kelainan Yang Ditemukan
Keluhan Penderita : .
Mental : .
Fisik : .
Laboratorium : .
ECG : .
Rontgen : .
Pantologi Anatomi : .
g. Pemeriksaan Tambahan / Biologi Monitoring
(Pengukuran kadar kimia penyebab sakit. di dalam tubuh tenaga kerja misalnya
kadar dalani urin. darah. dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ
tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut misalnya tes fungsi paru-paru,
dan sebagainya).

III. FAKTA YANG DIDAPAT

HASIL PERIKSAAN LINGKUNGAN KERJA DAN CARA KERJA
1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.
- Faktor Fisik : ...
- Fakior Kimia : ...
- Faktor Biologi : ...
- Faktor Psikologi : ...
2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita.
- Peralatan Kerja : ...
- Proses Produksi : ...
- Ergonomi : ...
3. Upaya Pengendalian : ...
- Alat Pelindung Diri : ...
- Ventilasi : ...
- Penyedot udara lokal : ...
- ........................................................
- ........................................................
- ........................................................

IV. KESIMPULAN
Penderita /tenaga kerja tersebut di atas menderita penyakit akibat kerja : ___________
Diagnosis: ____________________________________________________________

V. CACAT AKIBAT KERJA

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 15

 Penyakit akibat kerja tersebut di atas menimbulkan / tidak menimbulkan.
b. Cacat fisik/mental *) : _______________________________
c. Kehilangan kemampuan kerja : _______________________________

VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

______________________________________________________________________

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui : ................, .......................

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(............................................) (............................................)

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 16

Contoh : Formulir Laporan Pemeriksaan dan Pengkajian Peristiwa Kebakaran/ Peledakan/
Bahaya Pembuangan Limbah berdasarkan Permenaker RI No. 03/Men/1998
(Lampiran IV)

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN

PERISTIWA KEBAKARAN /PELEDAKAN/BAHAYA
PEMBUANGAN LIMBAH

KANDEP TENAGA KERJA : NO :

KANWIL DEPNAKER : KLUI :

I. DATA UMUM
A. Identitas Perusahaan : ...........................................................
1. Nama Gedung/ Bangunan : ...........................................................
2. Jenis kegiatan/usaha : ...........................................................
3. Alamat : ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
4. Pemilik : ...........................................................
5. Pengelola : ...........................................................
6. Nama Pengurus : ...........................................................
7. Data Konstruksi Bangunan : ...........................................................
- Luas lahan : ..................................m2
- Luas bangunan : ...................................meter
- Konstruksi Bangunan :
Struktur utama : ...........................................................
Lantai : ...........................................................
Dinding luar : ...........................................................
Dinding dalam : ...........................................................
Rangka plapond : ...........................................................
Penutup plapond : ...........................................................
Rangka atap : ...........................................................
Penutup atap : ...........................................................
- Tinggi bangunan : ........................................meter
- Jumlah lantai : ...........................................................
- Jumlah luas lantai : ......................................... m2
- Dibangun tahun : ...........................................................
- Rincian peruntukan ruangan / unit kerja
NO. UNIT KERJA LOKASI

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 17

 8. Sarana proteksi kebakaran : ..............buah, jenis......................
- Alat Pemadam Api Ringan : ..............buah, jenis......................
: ..............buah, jenis......................
: ..............buah, jenis......................
- Instalasi Alarm Kebakaran Otomatik : Ada / Tidak *)
- Instalasi Hydran : Ada / Tidak *)
- Instalasi Sprinkeler : Ada / Tidak *)
- Sarana Evakuasi : Ada / Tidak *)
- Instalasi Penyalur Petir : Ada / Tidak *)
- Instalasi Khusus : ........................................
B. Informasi kecelakaan
(Kejadian Kebakaran/Peledakan/bahaya Pembuangan Limbah)
1. Waktu Kejadian : Hari : ...............................
Tanggal : ...............................
Jam : ...............................
2. Sumber Laportan : .......................................................
3. Tanggal Diterima Laporan : .......................................................
4. Tanggal Pemeriksaan : .......................................................
C. Lain-lain
1. P2K3/Ahli K3 : Ada / Tidak *)
2. KKB/PP : Ada / Tidak *)
3. Unit Kerja SPSI : Ada / Tidak *)
4. Program Jamsostek : Ada / Tidak *)
5. Regu penanggulangan kebakaran : / .
6. Buku Prosedur Tanggap Darurat : ... / .
7. Data Pengawasan
a. No./ tanggal Akte pengawasan : ..........................................................
b. No. tanggal Sertifikat Instalasi
Proteksi Kebakaran : ..........................................................
c. Tanggal Pemeriksaan Terkahir oleh : ..........................................................
d. No./tanggal Nota pemeriksaan : ..........................................................
e. Syarat-syarat yang telah diberikan : ..........................................................
(copy dokumen pengawasan dilampirkan)

II. DATA KORBAN

1. Jumlah : ___ orang A

Laki-laki : ___ orang A1

Perempan : ___ orang A2

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 18

 2. Nama : a. ______________ Umur : ____ tahun

b. ______________ Umur : ____ tahun

c. *)

3. Akibat kec: Mati : ______ orang A4

Luka berat : ______ orang A5

Luka ringan : ______ orang A6

Tanpa Korban : ______ jam orang yang hilang

Jumlah kerugian : Rp. _____________________
4. Bagian Tubuh yang cedera
a. ________________________________________ A
b. *)
5. Lain lain
a. Kerugian harta
Bangunan : Rp ...........................................................
Peralatan : Rp ...........................................................
Bahan : Rp ...........................................................
Lain-lain : Rp ...........................................................
Total : Rp ..
b. Dampak akibat kejadian kebakaran
Bagian-bagian bangunan yang terbakar
Peralatan yang rusak
Berapa lama waktu yang diperlukan rehabilitasi
Masalah hubungan kerja karyawan

III. FAKTA YANG DIDAPAT

(Proses terjadinya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah)*)
1. Kondisi berbahaya
a. ____________________________________________________
b. ____________________________________________________
c. ____________________________________________________
dan seterusnya
2. Perbuatan berbahaya
a. ____________________________________________________
b. ____________________________________________________
c. ____________________________________________________
dan seterusnya
3. Proses berbahaya
4. Fungsi sarana proteksi kebakaran yang ada

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 19

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAAN
(Uraian kejadian kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah )*)
1. Tempat /lokasi asal mula

2. Kegiatan yang sedang dilakukan atau kegiatan terakhir di tempat asal kejadian

3. Tanda-tanda yang diketahui/dilihat

(nama dan keterangan saksi)

4. Langkah / tindakan yang segera dilakukan setelah mengetahui adanya kebakaran /

peledakan / bahaya pembuangan limbah

5. Bantuan yang datang memberikan penolong

6. Sketsa tempat kerja

(Berikan tanda lokasi asal api, bagian yang terbakar dan bagian yang tidak terbakar
bila perlu dilampirkan gambar tersendiri)
7. Sketas tempat asal mula kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah *)
8. Diagram alur proses
(Bila perlu dilampirkan gambar detail alat yang diduga menjadi faktor penyebab
awal terjadinya kebakaran / peledakan / bahaya pembuangan limbah

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 20

V. SUMBER KECELAKAAN
(Sumber utama penyebab kebakaran/peledakan/bahaya pembuangan limbah *)
KODE B

Listrik, api terbuka, reaksi kimia, pengelasan, bunga api pembakaran, bunga api
mekanik, penyalaan spontan, sambaran peteri, paparan radiasi, pemasan lebih,
permukaan panas, listrik statis, pembakaran sampah, dan lain lain

VI. TYPE KECELAKAAN

(Kronologis terjadinya korban manusia) KODE C

VII. TYPE KECELAKAAN

(Faktor utama penyebab terjadinya korban manusia) KODE D

1. Kondisi Yang Berbahaya

2. Tindakan Yang Berbahaya KODE E

VIII. SYARAT-SYARAT YANG DIBERIKAN

(Upaya-upaya untuk pencegahan, memperkecil resiko, sarana proteksi kebakaran dan
lain-lain).

IX. TINDAKAN LEBIH LANJUT

X. HAL-HAL LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

(Langkah-langkah yang telah diambil oleh perusahaan)

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui : ................, .......................

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(............................................) (............................................)

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 21

Contoh : Formulir Laporan Kecelakaan Tahap II berdasarkan Permenaker RI
No.05/Men/1993 Bentuk KK.3 Jamsostek 3a

LAPORAN KECELAKAAN

LAPORAN KECELAKAAN TAHAP II Bentuk Diisi oleh petugas

K.K 3 Kandep Tenaga Kerja :
Wajib dilaporkan dalam 2 x 24 jam setelah dinyakan Formulir Nomor KLUI :
sembuh, cacat atau meninggal dunia Jamsostek 3a No. Kecelakaan :
Diterima Tanggal :
1. Nama Perusahaan :
Alamat dan No. Telepon :
Jenis Usaha :
Nomor Pendaftaran (Bentuk KK.1) :
Nomor Akte Pengawasan :
2. Nama Tenaga Kerja :
Alamat dan No. Telepon :
Tempat dan Tanggal lahir/Umur : (Laki-laki/perempuan) *)
Jenis Pekerjaan :
Alamat :
3. Tempat dan tanggal kecelakaan :

4. Laporan kecelakaan kerja bentuk KK.2 (Jamsostek 3a) telah dikirimkan ke :

Kantor Departemen Tenaga Kerja ...................................................................... Tgl ...................... .
5. Biaya yang telah dibayarkan oleh Perusahaan :
a. Biaya pengangkutan dari tempat kecelakaan
ke Rumah Sakit atau ke Rumah Penderita : Rp.
b. Biaya Pengobatan dan Perawatan : Rp.
c. Biaya Pemakaman : Rp.
d. Biaya Prothose/ Orthose : Rp.
6. Santunan sementara tidak mampu bekerja yang telah dibayar oleh Perusahaan, setiap hari sebesar :
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
c. ..........................................................................
7. Nama dan alamat penerima santunan keluarga (Melampirkan Daftar Keluarga Yang Sah) :

8. Berdasarkan bentuk KK.4 atau KK.5 tenaga kerja ditetapkan :

- Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir : Tgl.
- Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya : Tgl.
- Keadaan cacad total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental : Tgl.
- Meninggal dunia : Tgl.

9. Uraian tentang cacad untuk selama-lamanya yang diderita tenaga kerja tersebut dengan melampirkan
Surat Keterangan Dokter atau Bentuk KK.4 dan KK.5 :

10. Besar jaminan cacat untuk selama - lamanya yang diderita tenaga kerja yang menderita cacat atau
keluarganya : Rp. .................................................................................................................
11. Ketangan lain-lain yang perlu :

*) coret yang tidak perlu Dibuat dengan sesungguhnya di : .......................

pada tanggal : .......................
UNTUK DIPERHATIKAN
Laporan Kecelakaan ini dikirim : Pimpinan Perusahaan,
- Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke
Kandep Tenaga Kerja setempat.
- Warna Kuning untuk arsip Perusahaan.
- Warna Hijau dan Biru untuk Penyelenggara.
( )

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 22

Contoh : Formulir Surat Keterangan Dokter berdasarkan Permenaker RI No.05/Men/1993
Bentuk KK.4 Jamsostek 3b

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya, dokter, ............................................ ; Jabatan ..........................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama tenaga kerja penderita : Laki-laki / Perempuan *)

Alamat dan No. Telepon :
Tempat dan Tanggal lahir :
Jenis pekerjaan / Jabatan :
Unit / Bagian Perusahaan :
2. Nama perusahaan :
Alamat dan No. Telepon :
Jenis Usaha :
No. Penderita (Bentuk KK.1) :
Nomor Akte Pengawas :
3. Kecelakaan pada tanggal :
4. Pemeriksaan pada tanggal :
5. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
a. Keadaan, tempat dan ukuran, luka-lukanya :
b. Diagnosis
c. Perlu dirawat / berobat jalan sambil bekerja / :
berobat jalan / tidak bekerja *) :

6. Tindakan medis yang dilakukan :

7. Setelah selesai pengobatan :
a. Sembuh tanpa cacat
b. Cacat Anatomis akibat kehilangan anggota
badan, jelaskan.(Tunjukkan juga pada
gambar).
c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak
mengakibatkan kehilangan anggota badan,
berapa persen berkurangnya fungsi daripada
anggota badan yang cacat tersebut ........ %
terbilang ( ............................... )
d. Memerlukan prothose / orthose
8. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan : biasa / ringan / tidak dapat bekerja sama sekali *)
terhitung tanggal :
9. Lamanya perawatan / pengobatan : dari tanggal ........................ s/d tanggal .........................
10. Diberikan istirahat : dari tanggal ........................ s/d tanggal .........................
11. Tanggal meninggal dunia :

Dibuat oleh dokter : Rumah Sakit / Puskesmas / Poliklinik / Praktek Swasta *)

Alamat :

Dibuat dengan sesungguhnya di : .......................

pada tanggal : .......................

*) coret yang tidak perlu

Dokter Pemeriksa,
Keterangan Tambahan :
- Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke
Kandep Tenaga Kerja setempat/ terdekat.
- Warna Kuning untuk arsip Perusahaan. ( )
- Warna Hijau dan Biru untuk Penyelenggara.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 23

Contoh: Formulir Surat Keterangan Dokter untuk penyakit akibat hubungan kerja
berdasarkan Permenaker RI No.05/Men/1993 Bentuk KK.5 Jamsostek 3c

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya, dokter, ............................................ ; Jabatan ..........................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama tenaga kerja penderita : Laki-laki / Perempuan *)

Alamat dan No. Telepon :
Tempat dan Tanggal lahir :
Jenis pekerjaan / Jabatan :
Unit / Bagian Perusahaan :
2. Nama perusahaan :
Alamat dan No. Telepon :
Jenis Usaha :
No. Penderita (Bentuk KK.1) :
Nomor Akte Pengawas :
3. Tanggal diagnosis penyakit akibat :
kerja
4. a. Resume **) :

b. Diagnosis :
5. Tindakan medis yang dilakukan :
6. Setelah selesai pengobatan
a. Sembuh tanpa cacat :
b. Penilaian cacad penyakit akibat :
kerja :
c. Memerlukan prothose / orthose
7. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan : biasa / ringan / tidak dapat bekerja sama sekali *)
terhitung tanggal :
8. Lamanya perawatan / pengobatan : dari tanggal ........................ s/d tanggal .........................
9. Diberikan istirahat : dari tanggal ........................ s/d tanggal .........................
10. Tanggal meninggal dunia :
11. Keterangan lain-lain yang perlu :

Dibuat oleh dokter : Rumah Sakit / Puskesmas / Poliklinik / Praktek Swasta *)

Alamat :

Dibuat dengan sesungguhnya di : .......................

pada tanggal : .......................

Dokter Pemeriksa,
*) Coret yang tidak perlu
**) Berpedoman kepada Kepmen No. 333/MEN/1989
Dan Kepmen No. 62A/MEN/1992

Keterangan Tambahan : ( )
- Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep
Tenaga Kerja setempat/ terdekat.
- Warna Kuning untuk arsip Perusahaan.
- Warna Hijau dan Biru untuk Penyelenggara.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 24

Contoh : Formulir Laporan Kecelakaan Kerja berdasarkan Permenaker RI No.04/Men/1993
Bentuk KK.1

DAFTAR PERUSAHAAN
WAJIB BAYAR JAMINAN KECELAKAAN KERJA

KANDEP T.K :
BENTUK
NO. NO. KLUI :
KK.1
No. Pendaftaran :
Nama dan alamat Perusahaan
1.

a. Nama dan alamat Pimpinan Perusahaan

2.

b.Nomor Telepon

Harian ............. orang

Jumlah tenaga kerja Bulanan ............. orang
3.
Borongan ............. orang
Jumlah : ............. orang

Harian Rp. .................

4. Besarnya upah dari masing-masing tenaga kerja Bulanan Rp. .................
Borongan Rp. .................
Jumlah : Rp. .................

Dibuat dengan sesungguhnya di : .......................

pada tanggal : .......................

Pimpinan Perusahaan,

( )

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 25

Contoh : Formulir Laporan Kecelakaan Kerja secara umum

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 26

 Keterangan Kode Kode dalam pengisian Formulir Pelaporan K3 berdasarkan
Permenaker RI No. 03/Men/1998

I. Pada Bagian Data Korban :

A1 = Jumlah Korban Laki-laki
A2 = Jumlah Korban Perempuan
A3 = Umur
A3.1 = kurang 10 th - A3.4 = 31 s/d 40 th
A3.2 = 11 s/d 20 th - A3.5 = 41 s/d 50 th
A3.3 = 21 s/d 30 th - A3.6 = diatas 50 th
II. Pada Bagian Akibat Kecelakaan
A4 = Jumlah Korban Mati
A5 = Jumlah korban yg luka berat
A6 = Jumlah korban yg luka ringan
III. Pada Kolom Bagian Tubuh Yang Cidera
A7 = Kepala - A13 = Jari Tangan
A8 = Mata - A14 = Paha
A9 = Telinga - A15 = Kaki
A10 = Badan - A16 = Jari Kaki
A11 = Lengan - A17 = Organ Tubuh Bagian Dalam
A12 = Tangan
IV. Kondisi yang berbahaya
D1 = Pengaman yang tidak sempurna
D2 = Peralatan/bhn yang tidak sempurna
D3 = Kecacatan ketidak sempurnaan/kondisi atau keadaan yang tidak semestinya
D4 = Pengaturan, prosedur yang tidak aman
D5 = Penerangan yang tidak sempurna
D6 = Ventilasi tidak sempurna
D7 = Iklim kerja yang tidak aman
D8 = Tekanan udara yg tdk aman tinggi/rendah
D9 = Getaran yang berbahaya
D10 = Bising (suara melebihi NAB)
D11 = Pakaian, perlengkapan yang tidak aman
D12 = Lain-lain (bergerak/berputar terlalu cepat)

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 27

V. Tindakan yang berbahaya
E1 = Melakukan pekerjaan tanpa wewenang lupa mengamankan memberi
tanda/peringatan
E2 = Bekerja dengan cepat
E3 = Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan, mengubah)
E4 = Memakai peralatan yg tidak aman
E5 = Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur, menggabungkan dsb dgn
tidak aman
E6 = Mengambil posisi/sikap tubuh yg tdk aman
E7 = Bekerja pd proyek yg berputar/berbahaya (membersihkan, mengatur, memberi
pelumas)
E8 = Mengalihkan perhatian, menggangu,sembrono, dan mengagetkan.
E9 = Melalaikan penggunaan alat pelindung diri yang ditentukan
E10 = Lain-lain

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 28

 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa:
1. Pelaporan kecelakaan kerja terutama di laboratorium sangatlah penting terutama
untuk mencegah terjadinya kecelakaan tersebut dikemudian hari.
2. Sistem pelaporan kecelakaan kerja dilaksanakan berdasarkan Permenaker No.
Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan.
3. Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan Kerja, meliputi :
a. Menghubungi supervisor atau Petugas Safety perusahaan (dalam waktu kurang
dari 24 jam setelah kejadian kecelakaan).
b. Supervisor memverifikasi kejadian kecelakaan dan mengkoordinir pelaksanaan
Pertolongan Pertama (bilamana korban masih berada ditempat kejadian).
c. Petugas Safety Perusahaan (yang kompeten melakukan investigasi) akan
melaporkan kepada pimpinan Perusahaan dan melakukan investigasi.
d. Hasil investigasi dan rekomendasi tindakan perbaikan oleh Investigator atau team
Investigator akan dilaporkan kepada Pimpinan unit perusahaan setempat.
e. Pimpinan unit perusahaan melaporkan secara tertulis kepada Kepala Kantor Dinas
Ketenagakerjaan setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I dalam waktu
tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan dengan menggunakan
Formulir Bentuk 3 KK2 A.
f. Pimpinan unit perusahaan mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II
kepada Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat dengan mengisi
Formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam setelah tenaga
kerja tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan surat keterangan dokter (Formulir
Jamsostek 3b).
g. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan pengkajian oleh
pegawai pengawas ketenagakerjaan.
h. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap
akhir bulan) dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi.
i. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap
bulan) dan dilaporkan ke Menteri Tenaga Kerja.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 29

 j. Direktur Jenderal Pembinaan Hubungan Industri dan Pengawasan
Ketenagakerjaan Depnakertrans menyusun analisis laporan kekerapan dan
keparahan kecelakaan tingkat nasional.
B. Saran
Berdasarkan pembahasan tersebut, penulis menyarankan sebaiknya setiap pekerja
sadar akan kepentingan kesehatan, keamanan dan kenyamanan kerja. Selain itu, setiap
tempat kerja atau laboratorium hendaknya mengikuti prosedur sistem pelaporan
kecelakaan kerja sehingga dapat mencegah timbulnya kecelakaan serupa dikemudian hari
dan dapat meningkatkan keamanan serta kenyamanan dalam bekerja.

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 30

 DAFTAR PUSTAKA

Astono, Sudi. Sistem Pelaporan Kecelakaan Kerja dan PAK.

https://parhusip.files.wordpress.com/2008/10/sistim-pelaporan-kecelakaan-an-penyakit-
akibat-kerja-rev-dokter-hiperkes.pps diakses pada 7 Desember 2016
Lesmana, Prima Purwa. 2012. Tujuan Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja.
https://primapurwalesmana.wordpress.com/2012/11/03/tujuan-melakukan-investigasi-
kecelakaan-kerja/ diakses pada 8 Desember 2016
Neo. 2011. Keselamatan Kerja di Laboratorium. http://geronimo-
neo.blogspot.co.id/2011/04/keselamatan-kerja-di-laboratorium.html diakses pada 7
Desember 2016
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per.03/MEN/1998 yang diakses melalui
http://betterwork.org/in-labourguide/wp-content/uploads/Per-03_MEN_1998-Tentang-
Tata-Cara-Pelaporan-dan-Pemeriksaan-Kecelakaan.pdf pada tanggal 8 Desember 2016
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per.04/MEN/1993 yang diakses melalui
http://www.portalhr.com/wp-content/uploads/data/pdfs/pdf_peraturan/1204275584.pdf
pada tanggal 8 Desember 2016
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor : Per.05/MEN/1993 yang diakses melalui
http://hrpedia.id/file/Peraturan%20Menteri/PERATURAN%20MENAKER%20NOMOR
%20-%20PER-
05%EF%80%A2MEN%EF%80%A21993%20TENTANG%20PETUNJUK%20TEKNIS
%20PENDAFTARAN%20KEPESERTAAN,%20PEMBAYARAN%20IURAN,%20PE
MBAYARAN%20SANTUNAN,%20DAN%20PELAYANAN%20JAMINAN%20SOSI
AL%20TENAGA%20KERJA%20.pdf pada tanggal 8 Desember 2016
Rahmi, Arin Amelia. 2016. Prosedur Pelaporan Kecelakaan.
http://documents.tips/documents/prosedur-pelaporan-kecelakaan.html diakses pada 7
Desember 2016

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 31

LAMPIRAN

PROSES PEMBUATAN MAKALAH

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 32

Sistem Pelaporan K3 Laboratorium | 33