SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ______________________
Tempat tanggal lahir : ______________________
Jabatan : ______________________
Tempat tugas : ______________________
Alamat Madrasah : ______________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat sekarang saya tidak sedang dan
menjadi CPNS/PNS pada Instansi manapun dan wilayah manapun. Apabila pernyataan
saya ini tidak sesuai dengan sebenarnya maka saya siap mengembalikan dana Tunjangan
Profesi tersebut dan akibat hukum dari pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Jombang, 26 September 2011

Mengetahui
Kepala ________________ Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

____________________ ______________________