Formulir Pengajuan HSE Passport

PT Pertamina EP Asset 4 Cepu Field

Perusahaan / Instansi :

Uraian Pekerjaan / Kegiatan :

Lokasi Pekerjaan / Kegiatan :

Jumlah Pekerja / Pelaksana :

Tanggal Pengajuan :
Matriks Batasan Pemenuhan Awareness HSE
Aspek Nilai Keterangan
I. Penilaian
No Aspek Scoring 1 Kegiatan < 8 jam

1 Durasi / Lama Pekerjaan Durasi Kegiatan 2 Kegiatan 8 jam s/d 30 hari kalender

2 Resiko Pekerjaan 3 Kegiatan > 30 hari Kalender

3 Lokasi Pekerjaan 1 Rendah

Resiko Kegiatan
Total (Mengacu 2 Menegah
Pedoman CSMS)
3 Tinggi

Hasil Penilaian *) : Perlu / Tidak Perlu HSE Passport 1 Daerah Tidak Berbahaya

Lokasi Kegiatan 2 Daerah Berbahaya Divisi II

Jenis Passport *) : Hijau (Kontraktor/Pihak Ketiga)
3 Daerah Berbahaya Divisi I dan 0

Biru (Visitor)

Keterangan
Safety Safety Orientasi Mandatory
Briefing Induction HSE Training
Total Nilai

II. Jumlah Buku HSE Passport yang diberikan : 3-4 v

5-6 v v

7-8 v v v

9 v v v v

Nilai Total 7 - 8 ditetapkan Passport HSE sebatas Orientasi

Nilai Total 9
ditetapkan

Menyetujui Yang Mengajukan

HSSE Cepu Field Pengawas Pekerjaan / Kegiatan Kontraktor / Visitor

*) Lingkari yang Dipilih

Form Ini Digunakan Sebagai Pengganti HSE Passport Bilamana Hasil Penilaian < 7 (Poin I, Penilaian)