KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS EKONOMI
INTERNSHIP & CAREER DEVELOPMENT
Jalan Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 655452 Faximile (0271) 655452 http.://www.fe.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG KERJA

(PROGRAM S1)
A. DATA MAHASISWA
1. Nama :
2. N I M :
3. Jurusan/ Progdi :
4. Tempat/tgl. Lahir :
5. Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/ HP :
6. Alamat tinggal/ kost :
No. Telepon :
7. Jumlah SKS yang dicapai :
8. IP Kumulatif :

B. TEMPAT MAGANG
1. Nama Perusahaan : Balaikota Surakarta.
2. Alamat Perusahaan : Jl. Jend. Sudirman No. 2, Surakarta.
No. Telepon/ Fax : (0271) 642020 / (0271) 638088
3. Jenis Perusahaan : Pemerintahan
4. Nama Pemilik (CP) : (0271) 642020 ( Balaikota Surakarta )
5. Bidang/ Departemen : Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset (DPPKA).
Dengan ini saya akan melaksanakan Program Kuliah Magang Kerja Mahasiswa dan sanggup
untuk menjujung tinggi almamater dan mentaati tata tertib tempat magang.
Surakarta, 8 Juni 2016

Pas Photo
BerwarnaUkuran

3X4 = 4 lb

Amelia Choya Tia Rosalia

NIM. F0113009
Keterangan:
1. Lembar Putih : Mahasiswa
2. Lembar Kuning : Dosen Pembimbing Lapangan/ DPL
3. Lembar Hijau : Perusahaan/ Tempat Magang
4. Lembar Merah : Arsip UMK