BORANG MAKLUMAT PERIBADI PEKERJA

[Untuk Rujukan Kementerian Pengajian Tinggi (KPT)]

MAKLUMAT PERIBADI :-

Nama Pekerja :
No. K/P (Baru) : No. Pekerja :
No. K/P (Lama) : Tarikh / Tempat Lahir :
Jawatan : Tarikh Lantikan :
Fakulti/Pusat/Jabatan :
Bidang Kepakaran :
Alamat Tetap
(Lengkap) :
Alamat Surat
Menyurat (Lengkap) :
No. Tel. Bimbit : Gred Jawatan :
No. Tel Rumah : e-mail :
Agama : Bangsa :
Status Perkahwinan : Warganegara :

Nama Subjek yang diajar :

Level yang diajar :

(Sijil / Diploma / Ijazah) - Sila tanda yang berkenaan.

Page 1 of 3
KELAYAKAN AKADEMIK :-

Nama Ijazah Bidang Tahun IPT

PENYELIDIKAN :-

Penyelidikan Bidang

ANUGERAH YANG DIPEROLEHI :-

Peringkat Kategori Nama Anugerah Tahun

Terima

KONSULTANSI :-

Nama Konsultansi Kategori Tempat Mulai Tamat Bayaran

Page 2 of 3
MAKLUMAT PASANGAN :-

Nama Pasangan :
No. K/P (Baru) : Tarikh/Tempat Lahir :
No. K/P (Lama) : Warganagara :
Agama : Bangsa :

Hubungan : Suami Isteri

Pekerjaan :
Alamat Majikan :

MAKLUMAT TANGGUNGAN :-

Nama No. S/B atau Tarikh Lahir Umur Pekerjaan

No. K/P

*Tanggungan hanya anak-anak sahaja.

PENGALAMAN KERJA :-

Nama Majikan Jawatan Tarikh Tarikh Gaji Sebab

Mula Tamat Terakhir Berhenti

Page 3 of 3