PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLANGENAN
Jalan Ottista No. 07 Telp. (0231) 341363 Klangenan-Cirebon 45156
email : puskesmasklangenan@gmail.com
Website : puskesmas klangenan

INTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KIA

UPT PUSKESMAS KLANGENAN

WAKTU :
NAMA :
JABATAN :

NO. URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

A. MASUKAN/INPUT
1. Apakah pelaksasna KIA mempunyai SK dan surat tugas dari
Kepala Puskesmas ?

2. Apakah pelaksana KIA mempunyai pedoman internal dan

eksternalyang dijadikan acuan pelayanan program ?

3. Apakah pelaksana KIA berlatar belakang pendidikan dan

pelatihan sesuai dengan syarat kompetensi

4. Apakah pelaksana KIA mengetahui tupoksinya ?

5. Apakah pelaksana KIA mengetahui ?

a. Indikator Program ?
b. Sasaran Program ?
c. Target Program

6. Apakah sarana prasarana KIA memenuhi standar ?

Bila belum sebutkan ..

7. Apakah sarana prasarana selalu tersedia ?

a. Ibu :
- Timbangan berat badan
- Tinggi badan
- Lampu sorot
- Meja periksa
- Meja ginekologi
- Pipa pengukur LILA
- Dopler/mono aural
- Metlin
- Tensimeter
- Stetoskop
- Thermometer
- Reflek hamer
- Implant KIT
- IUD KIT
 - Alat suntik 1 cc, 3 cc, 5 cc
- Obat KB Pil, suntik
- IVA Kit
- Buku Kohort Ibu hami,KB
- Format Pengkajian, Kartu ibu, Formulir SOAP,dan
taksiran persalinan
- Sterilisator/Alat Dekontaminasi
- Poster tanda Bahaya
b. Bayi :
- Timbangan Bayi
- Termometer
- Stetoskop bayi
- Timer
- Format MTBM, Tumbuh kembang, Kartu Bayi
- Format Laktasi
- Buku register bayi
- Imunisasi
- Buku Kohort Bayi
- Bagan MTBM

8. Apakah pelayanan KIA membuat rencana Kerja bulanan ?

9. Apakah Pelayanan KIA membuat Rencana kerja Tahunan ?

10. Apakah ada SOP pelayanan KIA ?

B. PROSES

1. Apakah pelaksana KIA melaksnakan Tupoksinya?

2. Apakah R?R sudah diisi dengan lengkap?

3. Apakah pelaksana KIA melaksanakan kerjasama Lintas

Program dan Lintas sektoral?

4. Apakah kegiatan dilaksnakan dengan jadwal ?

Bila tidak apa alasannya

C LUARAN/OUT PUT

1. Apakah hasil cakupan KIA mencapai Target ?

a. Cakupan Kesehatan Ibu
- K1
- K4
- Deteksi Resiko Tinggi
- Penanganan Komplikasi (PK)
- Persalinan Nakes (PN)
- KB aktif
- Jumlah Kematian Ibu
- Jumlah Pertolongan persalinan yang di tolong
nakes
- Melakukan analisa dari hasil pelayanan yang
diberikan
 - Tinggal di tempat untuk Bidan desa
- Analisa hasil Cakupan
b. Cakupan Kesehatan Anak :
- Kn1
- Kn Lengkap
- Kunjungan bayi
- Kunjungan balita
- Neonatus Komplikasi
- Jumlah kematian Bayi
- Analisa hasil cakupan

2. Apakah pelaksana KIA menganalisai Hasil cakupan ?

3. Apakah pelaksana KIA mengevaluasi hasil cakupan?

4. Apakah pelaksana program KIA membuat rencana tindak

lanjut dari hasil cakupan?

Penanggung jawab

()
NIP /NRPTT :