PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) / Low Back Pain (LBP) adalah gejala yang paling sering
timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami
paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa
mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung
lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan
orang.

Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil
menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani.

Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari perkembangan

manusia dari kuadripedal menjadi bidpedal sehingga walaupun etiologi LBP dapat bervariasi dari
yang paling ringan misalnya kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi
sebagian besar LBP dalam masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak
menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak
tubuh maupun selama pergerakan tubuh.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui
penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat
kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Banyak klasifikasi LBP yang dapat
ditemukan dalam literatur namun tidak ada yang benar-benar memuaskan. Sangat beragamnya
klasifikasi ini menunjukkan betapa banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan
LBP.

Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus
Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam,
selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi
menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan
bowel.

Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervertebratalis lumbal (L)5-sacrum(S)1 atau L4-L5. Biasanya LBP oleh karena
HNP lumbalis akan membaik kira-kira dalam waktu 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria
dewasa dan pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat beban
berat.

1
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan low back pain (LBP) merupakan suatu
keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak
yang terjadi di daerah punggung bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian
belakang dan samping luar, umumnya merupakan masalah yang terjadi karena gangguan pada otot
bagian belakang. Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga seringkali pasien mengalami
kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien harus beristirahat. LBP termasuk salah satu gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan
timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan sakroiliaka yang
dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab, kadang-kadang disertai dengan penjalaran nyeri kearah
tungkai dan kaki. Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang sehari-harinya
melakukan kegiatan mengangkat, memindahkan, mendorong atau menarik benda berat.

HNP adalah suatu keadaan dimana keluarnya sebagian atau seluruh bagian dari nukleus
pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral dan
menekan radiks spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Degenerasi diskus dan herniasi diskus
intervetebra merupakan kelainan yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diskus intervetebra
bertugas rangkap, yaitu untuk artikulasi (memberikan fleksibilitas kepada tulang belakang dan
sebagai peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus Fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :

Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per
(coiled spring).
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibrokartilagenus.
Daerah Transisi.
2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican (hyaluronic long chain)
mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus
pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya
tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya
sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secara asimetris
aksibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Etiologi

2
Etiologi low back pain (LBP) dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :

1. Proses Degeneratif

Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, spondilolistesis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrate lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut
arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang
belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini
dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang annulus fibrosis diskus
intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang
akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering
dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu arthritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut
dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa
hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit
punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu
dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh
osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering
dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi
atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak
mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus
vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung
back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu
mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie.
Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.

6. Tumor

3
 Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma,
neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti myeloma multipel maupun
sekunder seperti macam-macam metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada
spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik
dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

Etiologi dari HNP sendiri adalah:

Degenerasi diskus intervertebralis.

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi.

Trauma berat atau terjatuh.

Mengangkat atau menarik benda berat.

Fakto resiko :
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma
sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga tidak
teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih, batuk
lama dan berulang.

PATOFISIOLOGI

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:
1) Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah.
2) Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya
penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.
3) Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4
4) Sequestration atau Sequestered Disc: nukleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan
menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

Gambar 1. 4 langkah terjadinya HNP

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis
menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang
oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme
nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada
system saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum
yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran
ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat
peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque.

5
Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa
contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak
namun lokasi tidak jelas. Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di
daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun
hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak. Lordosis yang menonjol.
Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon. Foto rontgen
lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak,
sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat. Diperhebat oleh aktivitas atau
pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang
tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot
paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara
penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun
nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis. Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah
istribusi radiks yang terkena. Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex. Terjadi
pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis.
Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam
subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol. Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri
vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat. Gejala dan tanda kompresi radiks atau medulla
spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin) Onset penyakit dapat gradual atau mendadak
(akibat kolaps vertebra dan kifosis) Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut,
diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan
refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra. Penekanan
mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika

6
 Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat
oleh gerakan. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan
seluruh tulang belakang lumbal. Laju endap darah meninggi. Terjadi osifikasi ligamenta
interspinosa.

LBP Pada HNP

Manifestasi klinis yang timbul pada HNP tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke
arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai
dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri
pinggang dan sindroma kauda equina. Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar
dan terpanjang pada tubuh. Masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic
menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang
saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi
dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab
terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah
bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan
lain sebagainya.

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke
tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,sakit
nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan,
berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan
dengan menekuk punggung atau duduk.

Diagnosis

Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan radiologis.

a. Anamnesa

Dalam menegakkan diagnosa perlu diperhatikan hal hal seperti derajat nyeri, stadium
penyakit, lokasi nyeri dan faktor mekanik, derajat disfungsi, faktor resiko dan pekerjaan, ada
tidaknya trauma dan hasil pemeriksaan penunjang.

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik
tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri? (sebaiknya
penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?
Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah
pada kegiatan tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan

7
riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam? Ada tidak
gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

Gambaran klinis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya
nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk
dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang
belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring
tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum
pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit
atau kondisi lainnya.

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara berjalan seperti
orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa duduk lama.
Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme
otot para vertebral, deformitas, kifosis, gibus.

2. Palpasi

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus,
atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebra).

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah
benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya
dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian
segmen yang terganggu dapat diketahui.

3. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan
diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun
kekuatannya.

3. Pemeriksaan refleks

8
Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat
pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh HNP maka reflex tendon
dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.

4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut
tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf
ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai
ujung kaki.
b. Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada
tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.
c. Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae 90o
dicoba untuk meluruskan sendi lutut.
d. Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,
rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada
sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga
terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.
e. Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam posisi fleksi sendi lutut dan
sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan,
maka di situ akan terasa nyeri.
f. Bragards sign. Bragards sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR
positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat
dorsofleksikan pada pergelangan kaki. Jika nyeri (+) atau bertambah maka Bragards sign (+).
g. Sicards sign. Sicards sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR positif
(nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat
dorsofleksikan ibu jari kaki tersebut. Jika nyeri (+) atau bertambah maka sicards sign (+).
h. Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat,
hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler.
i. Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya.

Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis banding yang lain.

Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan
subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur. Pergerakan tulang belakang berkurang karena
nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada
pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang
nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul. 2
Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak
nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada
tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien,
lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi

9
 lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat
diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal
lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang
sulit atau tidak mungkin dilakukan. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan
spondilolistesis biasanya negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada
pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik
Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan
kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila
operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi
diskus.
MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda
ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan
radiks saraf.
Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrate dan
pembentukan osteofit.
EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer
Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

Penatalaksanaan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa

menghiraukan penyebab dasar LBP. Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi
beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk
mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan
tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan
inflamasi yang dapat terjadi.

Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:
1. Perawatan non-farmakologis.
Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di
bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya.
2. Perawatan farmakologi
Pemberian obat analgesic
Obat-obatan NSAID
Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)
Penenang minor atau major bila diperlukan.

10
3. Pembedahan
Discectomy : Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.
Laminotomy : Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.
Laminectomy : Membuang keseluruhan lamina.

4. Perubahan gaya hidup

Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.
Menurunkan berat badan

Program Rehabilitasi Medik

a. Medikamentosa
- Analgetik
- Transquilizer
- Neuroroborantia
b. Program Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
- Terapi panas seperti : Infra red/hot packs
Diatermi : MWD, SWD, USD
- Terapi listrik : TENS
- Traksi

Okupasi Terapi

- Latihan AKS
- Proper Body Mechanism
- Latihan dengan aktivitas

Ostetis Prostetis

- Pemakaian korset LSO (Lumbal Sacral Orthose). Fungsinya untuk mengontrol postur
spinal, mengurangi nyeri, mencegah cedera lebih lanjut, menghindarkan gerakan yang
berbahaya bagi spinal.

Psikolog

Mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit, untuk meningkatkan
motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.

Evaluasi : - Gaya hidup penderita sebelum sakit

- Respons penderita terhadap stress sehari-hari

- Respons penderita terhadap penyakit

Petugas Sosial Medik

11
 Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi menghadapi masalah social yang
mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan penyakit dan penyembuhan.

Prognosis

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal
tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi
sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani
terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu
dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

Pencegahan

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman.
Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

12
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny S.M

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / Pedagang

Alamat : Pineleng

Tanggal pemeriksaan : 3 September 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama: nyeri punggung bawah.

RPS :

Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak 20 hari yang lalu. Nyeri terasa setelah pasien
bangun dari posisi duduk di ayunan depan rumah. Nyeri terasa di punggung bawah dan menjalar
sampai ke bokong. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau
berdiri dan hilang pada saat pasien tidur. Keesokan harinya pasien dibawa ke RS advent teling.
Dan dirawat selama 5 hari. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan MRI
lumbal spine. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan gambaran adanya kelainan pada tulang belakang
dan penderita di konsulkan ke dokter bagian saraf. Namun karena pasien merasa tidak ada
perubahan dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang kerumah sebelum diperiksa
oleh dokter spesialis saraf. Tanggal 31 agustus pasien dibawa ke Instalasi Rawat Darurat Medik
RSUP Prof. Kandou karena keluhan nyeri belakangnya bertambah hebat. Saat pasien batuk dan
bersin nyeri dirasakan bertambah. Riwayat panas, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan
disangkal penderita. Riwayat jatuh terduduk juga disangkal penderita. BAK normal tapi pasien
sudah 10 hari tidak BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

13
 - Riwayat Diabetes Melitus (DM) tipe 2 sejak 4 tahun yang lalu.
- Riwayat asam urat, penyakit jantung, hipertensi, kolesterol tinggi disangkal pasien.

Riwayat Kebiasaan :

Dulu pasien sering mengangkat barang berat (15-20kg)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Adik penderita juga sering mengeluh sakit bagian punggung bawah tapi tidak berobat ke
dokter.

Riwayat sosial Medik :

Pasien sudah menikah, mempunyai seorang suami dan mempunyai 2 orang anak. Anak
pertama perempuan usia 25 tahun dan kuliah di Fakultas ekonomi Unsrat anak kedua laki-
laki dan masih duduk di bangku SMA. Pasien dan suaminya memiliki sebuah kios dan
bekerja di kios tersebut. Pasien tinggal di rumah permanen 1 lantai. Lantai terbuat dari
tegel, dinding terbuat dari beton dan beratapkan seng. Kamar mandi dan WC di dalam
rumah, menggunakan WC jongkok. Sumber air dari Perusahaan Air Minum(PAM). biaya
sehari-hari tercukupi. Biaya pengobatan dibayar sendiri (Umum).

Riwayat psikologi :

Pasien merasa cemas dengan sakit yang dideritanya. Bahkan saat ini pasien merasa
mungkin sakit yang dideritanya merupakan guna-guna dari orang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 kali/menit
Nadi : 68 kali/menit SB : 36,5 oC
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya langsung +/+, reflex
cahaya tidak langsung +/+
Leher : trakea letak di tengah, pembesaran Kalenjer Getah Bening (-)
Thorax :
Inspeksi : bentuk normal, simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : stem fremitus ki=ka, tumor (-), krepitasi (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Cor bising jantung (-)

14
 Pulmo ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

Status Neurologis :

GCS E4M6V5
Tanda Rangsang Meningeal (-)
Nervus kranialis: parese (-)

Status Motorik : Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra
Gerakan N N
Kekuatan Otot (KO) 5/5/5/5 5/5/5/5
Tonus Otot (TO) N N
Refleks Fisiologis (RF) + (n) + (n)
Refleks Patologis (RP) - -
Sensibilitas L1 2 2
L2 2 2
L3 2 2
L4 2 2
L5 2 2
S1 2 2

Status Saraf Otonom : BAB (kontipasi), BAK normal

Status Lokalis Regio Lumbosakral :

Inspeksi : deformitas (-), edema (-), eritema (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), spasme (+) regio L5-S1, kalor (-), tumor (-),

tes lipat kulit (+) regio L5-S1

Visual Analog Scale

0 9 10

Skor VAS : 9

Tes Provokasi :

Lasegue -/-

15
Bragard -/-

Sicard -/-

Patrick -/-

Kontra Patrick -/-

naffziger -

Valsava +

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini berupa pemeriksaan MRI lumbal spine dan
hasilnya :

- Spondilosis deformans Lumbal spine 3-4-5

- Gambaran Protrusio disc / HNP pada potongan disc L5-S1 bagian Medial
Lateral dengan pembengkakan lig. Flavum dan penyempitan Canalis
spinalis.

16
 Gambar 2: MRI Lumbal Spine

Resume

Perempuan, 52 tahun, keluhan utama nyeri hilang timbul pada punggung bawah kanan, menjalar
sampai ke bokong.

Pada status lokalis regio lumbosakral didapatkan, spasme(+) regio L5-S1, tes lipat kulit (+) regio
L5-S1, Valsava (+).

Pada pemeriksaan Radiologis MRI, ditemukan adanya Spondilosis deformans Lumbal spine 3-4-5.
Gambaran Protrusio disc / HNP pada potongan disc L5-S1 bagian Medial Lateral dengan
pembengkakan lig. Flavum dan penyempitan Canalis spinalis.

Diagnosis

Diagnosis klinik : Low Back Pain

Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

17
Diagnosis topis : Regio L5-S1

Diagnosis fungsional : Keterbatasan dalam melakukan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri,
hanya bisa berbaring di tempat tidur)

TERAPI

Medikamentosa

1. Lyrica 3x 75 mg

2. Fitbon 1x1

3. Na Diclofenac 2x50mg

4. Amlodipine 5mg 1-0-0

5. Diazepam 2mg 3x1/2

6. Ranitidine 2x150mg

Rehabilitasi Medik

Problem Rehabilitasi Medis

1. Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

2. Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur)
3. Kecemasan yang dialami penderita karena merasa sakitnya tidak ada perubahan bahkan
menganggap penyakitnya ini adalah guna-guna dari orang.

Penanganan Rehabilitasi Medis

1. Fisioterapi
Problem : Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

Program : Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio L5-S1.

2. Okupasi Terapi
Problem : - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)
- Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di
tempat tidur)

Program : - Proper back mechanism untuk AKS (latihan cara duduk, cara tidur, dan
cara berdiri yang benar).

3. Ortotik Prostetik
Problem : - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)
- Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di
tempat tidur)

18
 Program : - Rencana penggunaan korset LSO (Lumbo Sacral Orthose).

4. Psikologis
Problem : - Pasien memiliki motivasi berobat yang baik.
- Pasien menganggap penyakitnya tersebut merupakan kiriman dari orang
jahat.
- Pasien tidak ada masalah baik dengan anggota keluarga lain, dengan
masyarakat maupun dengan lingkungan.

Program : - Memberikan dukungan mental kepada penderita.

- Memberikan bimbingan konseling kepada penderita.
- Meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tersebut karena sebab medis dan
bukan merupakan hal-hal yang gaib.

5. Sosial medik
Problem : - Biaya berobat ditanggung sendiri (Umum).
- Penderita seorang pedagang, biaya sehari-hari cukup.
- Masih menggunakan WC duduk.
Program: - Home visit
- Mengganti WC jongkok dengan WC duduk.

6. Home programs
- Menghindari mengangkat beban yang berat.
- Back exercise
- Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar)
* Cara Berdiri :
Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi.
Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
Bila ingin mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi tekuklah pada lutut.
* Cara Duduk :
Busa jangan terlalu lunak.
Punggung kursi mempunyai kostur bentuk S, seperti kostur tulang punggung.
Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha.
Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi.
* Cara Tidur :
Tidur di tempat tidur yang memiliki alas yang keras dan rata.

Anjuran : Sebaiknya Pasien memperbanyak makan buah dan sayur atau makanan yang
memiliki kandungan serat yang tinggi untuk memperlancar BAB nya.

PROGNOSIS

Ad Vitam : bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam

19
20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK
UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.
2. Nuatha A.A. Bgs. Ngr. Beberapa Segi Klinik Dalam Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah. Downloaded from from: http://www.kalbe.co.id/ files/cdk/files/54_10_beberapa
segi klinikdanpenatalaksanaannya. pdf.html. Agustus 2008.
3. Eisen A. Radiculopathy. Annual Course Clinical EMG#211. American Academy of
Neurology, 1988.
4. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.
Downloaded from : http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri- pinggang-low-
back-pain/ Agustus 2008.
5. Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III.
Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal: 5-59.
6. Sidharta P. Daerah Pinggang dan Sakit Pinggang. Dalam: Sakit Neuromuskuloskeletal
dalam Praktek Umum. Jakarta. PT.Dian Rakyat. 1984. Hal: 182-212.
7. Junus H.M dr., Latihan untuk Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Back Disorders, Gangguan
Tulang Belakang. Surabaya. 1994. Hal : 27-38.
8. Hellmann B. David, Stone H. John. Arthritis & Musculoskleletal Disorder. In: Tierney,
McPhee, Papadakis, editors. Current Medical Diagnosis and Treatment, Forty-first ed.
Lange Medical Books/McGraw-Hill, San Francisco, 2002;924-926
9. 9. Anonymous. Low Back Pain. Available from:
10. http://health.yahoo.com/back-overvier/low backpain/healthwise-hi6490.html. Agustus
2008.
11. Mahar Marjono. Iskialgia Dalam: Neurologi Klinik Dasar. PT.Dian Rakyat. Jakarta
2004;94-1001

21