BAB I

PENDAHULUAN

Gagal jantung atau biasa disebut decompensasi cordis adalah suatu keadaan
patologis akibat adanya kelainan fungsi jantung akibat jantung gagal memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Gagal jantung terjadi akibat penyakit
atau keadaan keadaan patologis pada jantung itu sendiri maupun penyakit pada sistim
peredaran darah .1,2
Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem
kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat, namun
akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan
jantung sebelumnya ataupun tidak. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang
baik maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menimbulkan mortalitas ibu yang
signifikan.2,3
Banyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada wanita hamil nampaknya
mempersulit diagnosis kelainan jantung, misalnya bising jantung fisiologis sering
ditemukan pada wanita hamil normal, demikian pula dengan dispnue dan oedem.
Cunningham dkk menyatakan bahwa diagnosis penyakit jantung pada kehamilan jangan
ditegakkan bila tidak ada kelainan yang ditemukan sebaliknya kegagalan dan
keterlambatan menegakkan diagnosis bila memang ada kelainan membawa komplikasi
yang buruk. Martin dkk (1999) melaporkan bahwa kelainan jantung merupakan
penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25 44 tahun.2,3,4
Payah jantung dapat ditemukan pada tingkat permulaan sampai pada tingkat
yang berat. Gagal jantung dapat diklasifikasikan berdasarkan beratnya gejala yang
timbul. Klasifikasi yang banyak digunakan adalah dari New York Heart Association
Classification (NYHA ) 1994.2,3,4

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi.

Decompensasi cordis atau disebut juga dengan gagal jantung adalah suatu
keadaan ketika jantung tidak mampu mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi
kebutuhan tubuh, meskipun tekanan pengisian vena normal. Definisi lain menyatakan
bahwa gagal jantung bukanlah suatu penyakit yang terbatas pada satu sistem organ,
melainkan suatu sindrom klinis akibat kelainan jantung yang ditandai dengan suatu
bentuk respons hemodinamik, renal, neural dan hormonal.3,4

Decompensasi cordis atau gagal jantung adalah salah satu tipe kegagalan
sirkulasi, suatu istilah yang juga mencakup hipoperfusi yang diakibatkan oleh kondisi
jantung tambahan, seperti hipovolemia, vasodilatasi perifer, dan ketidakadekuatan
oksigenisasi hemoglobin.Gagal jantung mengacu pada kumpulan tanda dan gejala yang
diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompakan cukup darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.5,6

2.2 Etiologi

Terjadi hidremia (hipervolemia) dalam kehamilan, yang sudah dimulai sejak

umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia 32-36 minggu. Uterus yang
semakin besar mendorong diafragma ke atas, kiri, dan depan sehingga pembuluh-
pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran. Kemudian 12-24
jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat inhibisi cairan dari
ekstravaskular ke dalam pembuluh darah, kemudian diikuti periode diuresis
pascapersalinan yang menyebabkan hemokonsentrasi. Jadi penyakit jantung akan
menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi gagal
jantung.5,6,7

2
2.3 Epidemiologi

Angka kejadian dekompensasio cordis berubah dan berbeda-beda disetiap

negara. Di negara barat risiko dekompensasio cordis pada kehamilan meningkat pada
wanita yang baru hamil pertama kali dan meningkat juga kejadiannya menjadi gagal
jantung, diabetes, hipertensi, dan obesisitas. Di negara barat penyakit jantung pada ibu
merupakan penyebab utama kematian ibu selama masa kehamilan. 6,7

Penyakit kardiomiopati jarang tapi memiliki efek yang berat terhadap

komplikasi selama kehamilan. Peripartum cardiomyopathy (PPCM) adalah penyebab
utama dari komplikasi yang terberat.6,7

Di Indonesia Koonin dkk (1997) melaporkan penyakit jantung menjadi

penyebab kematian utama pada ibu. Di RS Hasan Sadikin angka kematian ibu karena
kelainan jantung pada tahun 1994 1998 sebesar 5,4 % ( 2 dari 37 kasus), sedang di
RSCM pada tahun 2001 penyakit jantung menyebabkan 10,3% kematian ibu dan
merupakan penyebab kematian terbanyak setelah preeklamsi/eklamsi dan perdarahan
postpartum.2,3,4
Risiko kematian maternal akan meningkat sampai 25 50% pada kasus-kasus
dengan hipertensi pulmonal, coartasio aorta, atau sindroma Marfan yang mengalami
komplikasi. Namun penanganan prenatal, intrapartum dan postpartum yang baik dapat
memberikan hasil yang memuaskan.3,4,5

2.4 Klasifikasi

Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit jantung.
Status fungsional untuk pasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan
menurut system klasifikasi New York Heart Association (NYHA). Seperti tabel 1.1,
pasein dengan NYHA kelas I atau II memiliki resiko komplikasi yang lebih sedikit jika
dibandingkan dengan pada kelas III atau IV 6,7,8

3
 Tabel 1.1 Sistem klasifikasi fungsional jantung menurut New York Heart
Association (NYHA)6
Kelas Deskripsi
Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan
aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan,
palpitasi, dispneu atau nyeri angina
Kelas II Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan
aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istirahat. Aktivitas
fisik biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispneu ataupun nyeri
angina.
Kelas III Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan
aktivitas fisik nyaman saat istirahat. Aktivitas fisik yang kurang
biasanya menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispneu ataupun nyeri
angina
Kelas IV Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidak mampuan untuk
melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat
muncul saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan,
ketidaknyamanan meningkat

2.5 Penilaian Risiko

Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasi risiko yang dimodifikasi
menurut World Health Organization (WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan
semua faktor risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit jantung
penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi ini ditunjukkan pada tabel 1.2
Tabel 1.2 Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untuk kardiovaskuler
maternal
Kelas Risiko Kehamilan Berdasarkan Kondisi Medis
Risiko
I Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal dan
tanpa/peningkatan ringan dalam morbiditas
II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau peningkatan
moderat dalam morbiditas
III Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan atau
morbiditas berat konseling dengan ahli diperlukan. Jika
diputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dan kandungan
secara intensif dibutuhkan selama kehamilan, persalinan, dan
nifas
IV Risiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas berat, di
kontraindikasikan hamil. Jika kehamilan terjadi, terminasi perlu
didiskusikan jika kehamilan berlanjut, dirawat seperti kelas III.

4
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO I
Tanpa komplikasi, kecil atau ringan
Stenosis pulmonal
Patent ductus arteriosus
Prolapse katub mitral
Perbaikan lesi sederhana yang berhasil (defek septal ventricular atau atrial, patent
ductus arteriosus, anomaly aliran vena pulmonalis)
Denyut ektopik ventricular atau atrial, isolated
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO II ATAU III
WHO II (jika ditanyakan baik dan tanpa komplikasi)
Defek septal atrial atau ventricular yang tidak dioperasi
Repaired tetralogy fallot
Sebagian besar aritmia
WHO II-III (tergantung individu
Gangguan ventrikel kiri ringan
Kardiomiopati hipertrofik
Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta < 45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katub
bikuspidal aorta
Koarktasio yang diperbaiki
WHO III
Katub mekanik
Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)
Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya
Dilatasi aorta 40-45 mm pada sindrom Marfan
Dilatasi aorta 40-45 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup
bikuspidal aorta
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO IV
(kontraindikasi hamil)
Hipertensi arteri pulmonal dengan penyebab apapun
Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%, NYHA III IV)
Kardiomiopati peripartum sebelumnya dengan adanya sisa gangguan
fungsi ventrikel kiri
Stenosis mitral berat, stenosis aorta simptomatik berat
Sindoma Marfan dengan dilatasi aorta > 45 mm
Dilatasi aorta >50 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup aorta
bikupidal

5
Penjelasan :
WHO Kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan tindak lanjut kardiologi
selama kehamilan dapat terbatas pada satu atau dua pertemuan
WHO kelas II merupakan risiko rendah atau moderat, dan direkomendasikan
untuk tindak lanjut tiap trimester
WHO kelas III terdapat risiko komplikasi yang tinggi dan peninjauan kardiologi
dan obstetric berkala direkomendasikan tiap bulan atau tiap dua bulan
WHO kelas IV terdapat risiko komplikasi yang sangat tinggi,
dikontraindikasikan untuk hamil, dan jika terjadi kehamilan dapat dilakukan
terminasi segera.

A. Kontraindikasi untuk kehamilan

Konseling sebelum kehamilan
Resiko dari kehamilan tergantung pada penyakit jantung spesifik dan status
klinis dari pasien. Melakukan konseling dengan dokter ahli sangat di
rekomendasikan. Remaja harus diberi saran mengenai kontrasepsi, dan masalah
kehamilan harus di diskusikan segera ketika meraka aktif secara seksual.
Penanganan resiko harus di berikan sebelum kehamilan dan obat harus
dipertimbangkan kembali sehingga apabila kontraindikasi pada kehamilan dapat di
berhentikan atau mencari alternative lain yang mungkin. Rencana kehamilan harus
di diskusikan dengan pasien dan, jika mungkin, pasangannya. 6,7,8
Wanita dengan penyakit jantung yang signifikan harus di manajemen bersama,
dengan dokter kandungan dan dokter jantung yang memiliki pengalaman dalam
pengobatan pasien hamil dengan penyakit jantung pada stage awal. Pasien dengan
resiko berat harus di manajemen oleh tim dokter yang sangat disiplin pada pusat
kehesatan. Semua wanita dengan penyakit jantung harus di nilai setidaknya sekali
sebelum dan sesudah kehamilan, dan kelahiran di rumah sakit harus di sarankan.

B. Penilaian resiko ibu dan anak

Untuk menilai resiko komplikasi penyakit jantung pada ibu, beberapa
penanganan telah tersedia. Penyakit spefisik dapat di nilai, dan ini telah
dijelaskan pada panduan dan pada masing-masing bagian dengan penyakit
6
tertentu. Pada umumnya resiko dari komplikasi meningkat dengan peningkatan
kompleksitas penyakit .
Tabel 1.3 prediktor of maternal cardiovascular events and risk score
from the CARPREG study

Beberapa skor risiko dapat di tangani berdasarkan prediktor tersebut, yang mana
CARPREG risk score yang paling diketahui dan sering digunakan. Skor risiko
telah di validasi pada beberapa penelitian dan sudah bisa untuk menilai resiko
kehamilan. Skor risiko CARPREG telah di jelaskan pada tabel 1.3. pada wanita
dengan gagal jantung kongenital, skor CARPREG bisa terkait dengan resiko
tinggi kejadian kardiovaskular setelah kehamilan. 8,9,10
Aplikasi praktis diberikan dalam Tabel 1.3. Pada wanita di kelas WHO I,
risiko sangat rendah, dan kardiologi tindak lanjut selama kehamilan mungkin
terbatas pada satu atau dua kunjungan. Mereka di WHO II berada pada risiko
rendah atau sedang, dan tindak lanjut setiap trimester dianjurkan. Bagi
perempuan di kelas WHO III, ada risiko tinggi komplikasi, dan sering (bulanan
atau dua bulanan) kardiologi dan ulasan obstetri selama kehamilan dianjurkan.
Perempuan di WHO kelas IV harus disarankan terhadap kehamilan tetapi, jika
mereka menjadi hamil dan tidak akan mempertimbangkan penghentian, ulasan
bulanan atau dua bulanan yang dibutuhkan. 8,9,10

7
2.6 Perubahan Hemodinamik Dalam Kehamilan

Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung

dan resistensi vaskuler. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan secara tidak
langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter intra-arterial. Curah
jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui vena sentral, teknik doppler,
ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi elektrik. Resistensi perifer diukur
dengan memakai hukum Ohm yaitu :1,2,4
RPT = TAR x 80
CO
RPT = resistensi perifer total (dyne*sec*cm-5)
TAR = tekanan arteri rata-rata (mmHg)
CO = curah jantung (L/menit)
Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung.
Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat
tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama
dan awal trimester kedua. Denyut jantung, tekanan darah dan curah jantung akan
meningkat pada saat ada kontraksi uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang
terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut
jantung dan penurunan resistensi perifer.1, 2,3
Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral.
Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek
hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan
jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan
terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan
ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan
kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post
partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.

8
 Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi
pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan
kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga perubahan hemodinamik yang
berhubungan dengan penanganan penyakit jantung adalah : peningkatan curah jantung,
peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi vaskuler.
Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju
filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun
perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air
terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin angiotensin akan
diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat. 1, 2,5
Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan
merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 %
menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan anemia fisiologis
ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih
berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardia.
Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi pada sistem
mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit jantung
sianotik sebab sel-sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini
membutuhkan suplai besi dan asam folat.
Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin
intravaskuler bertambah 20% akibatnya terjadi penurunan tekanan onkotik serum dari
20 mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan intravaskuler
dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi
peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada pembuluh
darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.1,2,5

2.7 Diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum
kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan
jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci. Sebaliknya
penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada gejala yang dipicu
oleh peningkatan kebutuhan jantung.1,2,5
9
 Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dada.
Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal maka perlu
melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala ini sudah tidak
berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat ditemukan pada 80%
wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan volume aorta dan arteri
pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau 2, midsistolik, paling keras pada basal
jantung, tidak berhubungan dengan kelainan fisik yang lain. Pada pasien dengan bising
sistolik akan terdengar pemisahan bunyi jantung dua yang keras. Setiap bising diastolik
dan bising sistolik yang lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis
harus dianggap sebagai patologis. Pada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung
maka perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis
pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru.1,2,10

Tabel 1.4Gejala dan tanda kardiovaskuler pada kehamilan

Normal Abnormal
lelah Sinkop
dispneu Dispneu paroksismal norkturnal
kadang-kadang palpitasi Takikardia > 120x / menit
murmur sistolik (1-2/6) Aritmia yang terus menerus
pulsasi vena leher Nafas memendek saat istirahat
edema ekstremitas bawah Distensi vena leher
suara S-1 wide split dank eras Summation gallop
Murmur sistolik (4-4/6)
Murmur diastolic
Nyeri dada
Hemoptysis
sianosis

Pemeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang

mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal, bising
patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi oksigen arteri tanpa
kelainan paru. Pemeriksaan yang paling tepat untuk menilai wanita hamil dengan
dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik. Pemeriksaan radiografi
paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan jantung. 7,8
Pemeriksaan elektokardiografi (EKG) nampaknya tidak spesifik. Bila ada gejala
aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor EKG selama 24 jam.
Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit jantung
10
kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini bermanfaat bila ada
gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan sebab mempunyai paparan
radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan
revaskularisasi untuk mencegah infark miokard.1,6,7
Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi yang
ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai berikut :2,3,5
Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu.
Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.
Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri, palpitasi
pada aktifitas yang ringan.
Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantung.

Tabel 1.5 Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan 2

Gejala
Dyspnea yang progresif atau orthopnea
Batuk pada malam hari
Hemoptisis
Sinkop
Nyeri dada
Tanda-tanda klinik
Sianosis
Clubbing pada jari-jari
Distensi vena di daerah leher yang menetap
Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih
Bising diastolik
Kardiomegali
Aritmia persisten
Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten
Adanya kriteria hipertensi pulmonal

Alur diagnostic5

11
2.8 Patofisiologi

Kehamilan menyebabkan perubahan pada system kardiovaskular yang

mengakibatkan peningkatan laju metabolism baik untuk si ibu ataupun bayinya. Hal ini
berpengaruh kepada peningkatan volume darah dan cardiac output (CO), dan
mengakibatkan redukasi resistensi sistemik dan tekanan darah. 10,11

Volume plasma meningkat secara maksimal diatas 40% pada akhir minggu ke-
24. Meskipun 30-50% cardiac output meningkat pada kehamilan normal. Denyut nadi
meningkat pada awal minggu ke-20 sampai minggu ke-32. Denyut nadi ditemukan
masih tinggi 2 sampai 5 hari setelah ibu melahirkan. Tekanan darah sistemik biasanya
menurun sekitar 10mmHg pada trimester kedua kehamilan. Penurunan tekanan darah ini
disebabkan oleh aktivasi mediator lokal seperti prostacyclin dan nitrid oksida. Pada
trimester ketiga kehamilan tekanan darah sistemik kembali normal atau kembali
meningkat seperti masa sebelum kehamilan terjadi. 11,12,13

12
 Ukuran jantung juga dapat meningkat sampai 30% secara perlahan-lahan akibat
dari dilatasi pembuluh darah yang telah diuraikan diatas. Kehamilan juga
mengakibatkan perubahan pada system hemoistasis tubuh, peningkatan factor koagulasi,
fibrinogen, adhesivitas trombosit hal ini mengakibatkan fibrinolysis yang memicu pada
terjadinya hiperkoagullasi dan tromboemboli. 11,12

Janin yang sedang bertumbuh akan memerlukan oksigen dan zat-zat makanan
yang banyak saat berlangsungnya proses kehamilan. Semua itu tentunya harus dipenuhi
melalui darah ibu, untuk itu banyaknya darah yang beredar dalam tubuh ibu akan
bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan
selalu terjadi perubahan dalam sistem kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-
batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :

1. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya

pada UK 32-36 minggu

2. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri,
dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami
lekukan dan putaran.

Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya

peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal
ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah). 12-24 jam pasca
persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular
ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang
mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan
merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil. Jantung yang
normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak. Oleh karena itu dalam
kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam
kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran
ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal.
Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan,
bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.12,13,14

13
 Kegaglan jantung dapat di nyatakan sebagai kegagalan sisi kiri atau sisi kanan
jantung. Kegagalan pada salah satu sisi jantung dapat berlanjut dengan kegagalan pada
sisi yang lain dan manifestasi klinis yang sering menampakan kegagalan pemompaan
total. Manifestasi klinis dari gagal jantung kanan adalah: edema, distensi vena, asites,
penambahan berat badan, nokturia, anoreksia, peningkatan tekanan atrium kanan,
peningkatan tekanan vena perifer.

2.9 Manifestasi Klinis

Tanda dominan yaknimeningkatnya volume intravaskuler kongestif jaringan akibat

tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantung, manifestasi kongesti
dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi .

Gagal jantung kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu
memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :

Dispnoe

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Dapat
terjadi ortopnu.bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang
dinamakan paroksimal nokturnal dispnea (PND).

Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari
sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil
katabolisme, juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

14
 Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan
pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

Batuk

Gagal jantung kanan :

Kongestif jaringan perifer dan viseral.

Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting,

penambahan berat badan.

Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat
pembesaran vena di hepar.

Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam
rongga abdomen.

Nokturia

Kelemahan.

2.10 Penatalaksanaan
A. Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menujukkan gejala dan tanda adanya penyakit
jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status
kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain:11,12,13
Riwayat Penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan foto toraks dan EKG 12 lead
Pemeriksaan pulse oxymetri
Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi
15
 Evaluasi status fungsional jantung
Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
Selain itu dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan
ataupun kardiologi. Hal-hal penting yang perlu disampaikan meliputi:
Lesi jantung yang menyertai (fungsi ventrikel, tekanan pulmonal,
besarnya lesi obstruktif,shunt adanya hipoksemia
Status fungsional jantung pasien
Kemunkinan bedah korektif maupun paliatif
Factor resiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan
pemakaian prostetik
Risiko kehamilan yang tergantung pada penyakit jantung spesifik
dan status klinis pasien. Oleh karena itu perlu dijelaskan risiko yang
akan terjadi akan hamil atau saat ini dalam kondisi hamil
Pemberian rekomendasi untuk kontrasepsi, dan masalah kehamilan
jika pasien masih aktif secara seksual
Harapan hidup dan kemampuan merawat anak kemungkinan
tatalaksana selama kehamilan
Persalinan disarankan dilakukan dirumah sakit, ditangani bersama
oleh dokter ahli kandungan dan jantung sejak awal kehamilan
B. Antepartum

Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan karena

mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan
potensi risiko terhadap janin. Namun ada pula penderita yang tidak terkoreksi
terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan atau
melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan untuk
melanjutkan kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu : risiko
medis dan nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya.1,10,11,12
Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara
lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel
kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1,10,12
16
 Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas
fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita
penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan
yang abnormal harus dicegah.1,10,12
Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara
samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan
pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen.
Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan
yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran
radiologi (foto toraks) yang abnormal.1,10,15
Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi
aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler. Dianjurkan
tidak melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan aliran darah
uterus dan menjaga kesehatan janin 1,11,15

C. Intrapartum
Manajemen pada saat inpartu dan persalinan harus direncanakan dengan
teliti pada wanita dengan penyakit jantung. Perhatian diutamakan pada
penggantian volume dan perdarahan, bantuan farmakologi, profilaksis
endokarditis dan kebutuhan antikoagulan. Termasuk usaha untuk
mempertahankan fungsi ventrikel, preload yang adekuat dan mencegah
penurunan afterload yang tidak diinginkan. Penurunan resistensi vaskuler
sistemik berbahaya pada kondisi left-to-right shunt dengan adanya hipertensi
pulmonal. Perawatan medis harus dioptimalkan sebelum inpartu untuk
mencegah perubahan preload, curah jantung dan denyut jantung yang cepat.
Anestesi epidural aman diberikan pada sebagian besar kasus kelainan jantung.
Tekanan arteri sistemik harus dimonitor selama inpartu karena anestesi epidural
dapat menyebabkan hipotensi, dimana kondisi ini sangat berbahaya pada
penderita dengan Tetralogi of Fallot dan sindroma Eisenmenger.7,11, 13
Persalinan pervaginam direkomendasikan pada sebagian besar wanita
dengan kelainan jantung struktural, dengan operasi caesar diperuntukkan standar
indikasi obstetri. Pada umumnya persalinan pervaginam dengan anestesi
epidural dosis rendah adalah metode yang dipilih. Ada beberapa risiko yang
17
perlu dipertimbangkan berkaitan dengan operasi caesar apabila dibandingkan
dengan persalinan pervaginam. Antara lain , rata-rata jumlah perdarahan dua kali
lipat, risiko terjadinya trombosis lima kali lebih tinggi, dan risiko terjadinya
infeksi meningkat sepuluh kali lipat.7,16,17
Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan.
Pemantauan EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter
Swan-Ganz sangat bermanfaat karena dapat memberikan informasi akurat
mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter Swan-Ganz
memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran
paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler,
serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung.10,12
Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan
adalah :
1. Diagnosis yang akurat
2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri
3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan
i. Hindari partus lama
ii. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang
4. Pertahankan stabilitas hemodinamik
i. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan
ii. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi
iii. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.
5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia
epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.
6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.
7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.
8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan
penggantian cairan yang dini dan sesuai.
9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian
diuresis yang agresif namun perlu hati-hati.

18
 Lebih baik menunggu saat inpartu spontan yang memberi kesempatan
terbaik untuk proses inpartu dan persalinan pervaginam yang tidak terjadi
komplikasi. Persalinan lebih awal dapat disarankan bila pada ibu mulai tampak
gejala dekompensasi atau dengan melanjutkan kehamilan dapat menimbulkan
gangguan permanen pada fungsi jantung atau janin tidak tumbuh dengan baik.
7,11,17

Persalinan memerlukan monitoring yang teliti baik pada ibu maupun

janin. Preload dan tekanan darah harus dimonitor dengan hati-hati dan
perdarahan harus diminimalkan. Posisi lateral dekubitus kiri dapat mengurangi
fluktuasi hemodinamik yang disebabkan kontraksi uterus. Forsep atau vakum
dapat digunakan untuk memperpendek kala dua. Juga direkomendasikan untuk
menghindari manuver Valsava selama kala dua karena dapat menimbulkan
penurunan venous return, peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan
pengisian diastole yang berkaitan dengan takikardi yang potensial berisiko
terjadinya perubahan hemodinamik. Antibiotika profilaksis sebaiknya diberikan
selama proses persalinan kecuali pada PDA yang sudah dikoreksi, ASD
sekundum terisolasi dan prolaps katup mitral tanpa regurgitasi.14,15,16

D. Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakterimia
sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat/simptomatis, perlu
dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol

E. Terminasi kehamilan
Dilatasi dan evakuasi adalah prosedur yang paling aman pada trimester
pertama dan kedua. Dapat pula digunakan prostaglandin E1 atau E2, atau
misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi. Trimester pertama adalah waktu yang
paling aman untuk terminasi kehamilan elektif dan harus dilakukan di rumah
sakit. Selain itu perlu juga perhatian pada anestesi dan disesuaikan untuk tiap
individu.

19
 BAB III
KESIMPULAN

Kehamilan yang berisiko tinggi harus mendapat monitoring ketat selama hamil
begitu pula kehamilan berisiko rendah tidak berarti bebas dari risiko. Manajemen lebih
lanjut dengan teliti harus dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan kelainan
jantung dengan shunt terutama pada kondisi right-to-left shunt dan hipertensi pulmonal.
Untuk mendapatkan hasil yang optimal bagi ibu dan bayi , manajemen harus dilakukan
oleh tim yang terdiri dari ahli kardiologi, obstetri dan anestesi.12,13
Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar
namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut
jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan yang
berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi oksigen
biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.10,11,15
Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi
aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler. Dianjurkan tidak
melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan aliran darah uterus dan
menjaga kesehatan janin 13,14,15

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Easterling TR, Otto C. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetrics-normal and
problem pregnancies. 4 th ed. London: Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 1005-
30.
2. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea.
Cardiovascular diseases. In: Williams obstetrics. 21 st ed. New York: McGraw
Hill; 2001. p. 1181-203.
3. Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan tahun
2001 di RSCM. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII POGI; 2002; Malang; 2002.
4. Ratnadewi N, Suardi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di
RSU Dr.Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). Maj Obstet Ginekol
Indones 2000;24 (1):37 - 42.
5. Cole P. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-fetal
medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000. p. 369 -
84.
6. maroo A, Raymond R. Pregnancy and Heart Disease. 2009 January.
7. RegitzZagrosek V, Lundqvist CB, Borghi C, Cifkova R, Foidart JM, Gibbs JSR,
et al. ESCGuidelines on the management of cardiovascular diseases during
pregnancy. EuropeanHeart Journal. 2011.
8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Williams Obstetrics. 23rd ed. United States of America: McGrawHill
Companies, Inc.; 2010.
9. Martin SR. Cardiac Disease in Pregnancy. In Foley MR. Obstetric Intensive
Care Manual 3rd edition. United States: the McGraw Hill Companies, Inc; 2011.
p. 91110.
10. Gei A, Hankins G. Medical complications of pregnancy cardiac disease and
pregnancy. Obstet and gynecol clin 2001;28 (3):1-42.

21
11. Dob D, Yentis S. Practical management of the parturient with congenital heart
disease. Int J Obstet Anesth. 2006; 15(137144).
12. Bonica J, McDonald J. Principles and Practice of Obstetric
Analgesia and Anesthesia. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;
1994
13. Blake M, Martin A, Manktelow B, Armstrong C, Halligan A, Panerai R.
Changes in baroreceptor sensitivity for heart rate during normotensive
pregnancy and the puerperium. Clin Sci (Lond). 2000; 98: p. 259 268.
14. Foley M, Lockwood C, B Gersh VB. Maternal cardiovascular and hemodynamic
adaptation to pregnancy. Uptodate. 2010.
15. Wiratama K, Suwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik (pjr)
serta komplikasi stroke hemoragik. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan POGI XI;
1999; Semarang; 1999.
16. Gelson E, Johnson M, Gatzoulis M, Uebing A. Cardiac disease in pregnancy.
Part 1: congenital heart disease. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:15-
20.

22