KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN JALAN DAN JEMBATAN
JL.A.H. Nasution No.264 Kotak Pos 2 Ujung Berung Tlp.(022) 7802251 Fax : (022)7802726 Bdg. 40294 e-mail: info@pusjatan.pu.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iwan Susanto, ST., MT
NIP : 19830128 201012 1 002
Pangkat, Golongan : Penata Muda Tingkat I, III-b
Jabatan : Penelaah Standar dan Pedoman, Balai Litbang Perkerasan Jalan
Unit Kerja : Pusat Litbang Jalan dan Jembatan, Badan Litbang Kementerian PUPR.

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia akan mengikuti Diklat Peneliti Tingkat Pertama
yang diadakan Pusbindiklat LIPI dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, 21 Februari 2017

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Pusat Litbang Jalan dan Jembatan

Iwan Susanto, ST., MT

Dr. Eng. Ir. Herry Vaza, M.Eng.Sc.
NIP. 19830128 201012 1 002
NIP. 19620204 198703 1 002

URAIAN TUGAS CALON PESERTA DIKLAT PEMBENTUKAN JABATAN FUNGSIONAL

PENELITI TK.I
TAHUN ANGGARAN 2017

Nama Lengkap (sesuai data Iwan Susanto, ST., MT

kepegawaian dan gelar :
pendidikan)

NIP : 19830128 201012 1 002

TMT. CPNS : 01 Desember 2010

Agama, Jenis Kelamin : Islam, Laki-laki

DSIP/F-PO-03-01-05-01
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN JALAN DAN JEMBATAN
JL.A.H. Nasution No.264 Kotak Pos 2 Ujung Berung Tlp.(022) 7802251 Fax : (022)7802726 Bdg. 40294 e-mail: info@pusjatan.pu.go.id

Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 28 Januari 1983

Pangkat, Golongan : Penata Muda Tingkat I, III-b

Jabatan : Penelaah Standar dan Pedoman

Sub (Tingkat Eselon IV) : Seksi Layanan

Bagian (Setingkat Eselon III) : Balai Litbang Perkerasan Jalan

Unit Kerja (Setingkat Eselon II) : PUSLITBANG JALAN DAN JEMBATAN

Instansi KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN

:
PERUMAHAN RAKYAT

Uraian Kerja yang ditangani Menyiapkan bahan penerapan dan pelayanan teknis,
sehari-hari advis teknik serta pengujian laboratorium dan lapangan
:
sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku agar
pekerjaan berjalan dengan lancar

Mengetahui, Calon Peserta Diklat,

Kepala Pusat Litbang Jalan dan Jembatan

Iwan Susanto, ST., MT

Dr. Eng. Ir. Herry Vaza, M.Eng.Sc.
NIP. 19830128 201012 1 002
NIP. 19620204 198703 1 002

DSIP/F-PO-03-01-05-01
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN JALAN DAN JEMBATAN
JL.A.H. Nasution No.264 Kotak Pos 2 Ujung Berung Tlp.(022) 7802251 Fax : (022)7802726 Bdg. 40294 e-mail: info@pusjatan.pu.go.id

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. Ir. Raden Anwar Yamin, MT
NIP : 19670616 199703 1 004
Pangkat, Golongan : Pembina Utama, IV-e
Jabatan : Kepala Balai Litbang Perkerasan Jalan
Unit Kerja : Pusat Litbang Jalan dan Jembatan, Badan Litbang Kementerian PUPR.

Dengan ini menerangkan :

Nama : Iwan Susanto, ST., MT
NIP : 19830128 201012 1 002
Pangkat, Golongan : Penata Muda Tingkat I, III-b
Jabatan : Penelaah Standar dan Pedoman
Unit Kerja : Pusat Litbang Jalan dan Jembatan, Badan Litbang Kementerian PUPR.

Adalah pegawai dengan status pegawai pada : Balai Litbang Perkerasan Jalan dan yang
bersangkutan selama ini bekerja, memiliki etika dan integritas yang baik, serta mempunyai
kompetensi sebagai Peneliti. Kami tidak keberatan pegawai yang namanya tersebut di atas
untuk mengikuti Diklat Fungsional Tingkat Pertama.

Bandung, 21 Februari 2017

Kepala Balai Litbang Perkerasan Jalan

Prof. Dr. Ir. Raden Anwar Yamin, MT

NIP. 19670616 199703 1 004

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja : Pusat Litbang Jalan dan Jembatan, Badan Litbang Kementerian PUPR.

Dengan ini menerangkan :

DSIP/F-PO-03-01-05-01
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN JALAN DAN JEMBATAN
JL.A.H. Nasution No.264 Kotak Pos 2 Ujung Berung Tlp.(022) 7802251 Fax : (022)7802726 Bdg. 40294 e-mail: info@pusjatan.pu.go.id

Nama :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja : Pusat Litbang Jalan dan Jembatan, Badan Litbang Kementerian PUPR.

Telah melakukan kegiatan penelitian dan penulisan KTI

Kedudukan
No Judul Kegiatan Tahun No. SK Kegiatan
dalam Tim

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, .................
Kepala Bidang/Balai ..........

Nama
NIP

DSIP/F-PO-03-01-05-01