PERENCANAAN

A. Pengertian Perencanaan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan.
Desain perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara
menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien.
B. Tujuan Perencanaan
1. Administrasi
Administrasi mengidentifikasi fokus keperawatan
Administrasi membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan
yang lain.
Administrasi menyediakan kriteria guna mengevaluasi hasil keperawatan
2. Klinik
Petunjuk dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
Alat komunikasi
Gambaran intervensi yang spesifik
C. Kegiatan dalam Tahap Perencanaan
1. Menentukkan prioritas masalah keperawatan
2. Menetapkan tujuan kriteria hasil
3. Merumuskan rencana tindakan keperawatan
4. Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
D. Menentukkan Prioritas Masalah Keperawatan
Kegiatan pertama dalam tahap yang ketiga adalah menentukkan prioritas masalah
keperawatan. Kegiatan ini dimaksudkan untuk menentukan masalah yang akan
menjadi skala prioritas untuk diselesaikan atau diaatasi terlebih dahulu. Namun,
bukan berarti bahwa dalam menyelesaikan masalah,perawat menunggu satu masalah
selesai sampai tuntas baru menyelesaikan masalah yang lain. Prioritas pertama
diartikan bahwa masalah ini perlu mendapat perhatian perawat karena dapat
mempengaruhi status kesehatan klien secara umum dan memperlambat penyelesaian
masalah yang lain. Dalam pelaksanaannya nanti, prioritas masalah yang kedua dan
seterusnya dapat diaatasi secara bersama-sama dan berkesinambungan.
Beberapa teknik membuat skala prioritas antara lain sebagai berikut.
1. Standar V: Standar Asuhan Keperawatan
Dalam standar V asuhan keperawatan, prioritas dititikberatkan pada masalah yang
mengancam kehidupan. Skala prioritasnya ditentukan dengan konsep berikut.
Prioritas pertama masalah yang mengancam kehidupan
Prioritas kedua masalah yang mengancam kesehatan
Prioritas ketiga masalah yang mempengaruhi perilaku manusia
2. Depkes RI, 1992: Pedoman Asuhan Keperawatan
Pedoman asuhan keperawatan menetapkan hal sebagai berikut.
Prioritas pertama diberikan pada masalah aktual
Prioritas kedua pada masalah potensial

Dalam praktiknya, ternyata tidak selalu yang aktual menjadi prioritas yang lebih
tinggi dibandingkan dengan masalah potensial. Masalah yang diduga akan bersifat
 mengancam jiwa dapat menjadi pioritas dibanding dengan masalah aktual yang
beresiko rendah.

3. Hierarki Maslow
Maslow telah membuat lima hierarki kebutuhan dasar manusia. Hierarki yang
menjadi prioritas pemenuhan terletak pada kebutuhan dasar yang bersifat
fisiologis. Kebutuhan ini meliputi oksigenasi, cairan dan elektrolit, eliminasi,
nutrisi, istrahat tidur, aktivitas dan mobilita, seksualitas, dan lain-lain. Prioritas
kedua adalah rasa aman dan nyaman dilanjutkan dengan cinta dan kasih sayang
pada prioritas ketiga. Prioritas berikutnya adalah kebutuhan harga diri dan
aktualisasi diri.

Hierarki Menurut Abraham

Maslow:

Fisiologi
Rasa aman dan nyaman
Cinta dan kasih sayang
Harga diri
Aktualisasi diri
4. Pendekatan Body System (B1 sd b6)
Pendekatan ini mentitikberatkan pada fungsi sistem tubuh. Dalam pendekatan ini,
fungsi pernapasan menjadi prioritas pertama karena gangguan gangguan pada
fungsi ini dapat mengancam jiwa klien. Fungsi pernapasan ini terdiri dari jalan
napas dan pernapasan. Prioritas terakhir pada sistem kulit, selaput lendir, dan
tulang.

Pendekatan Body System:

1. B1 Breathing (jalan napas dan

pernapasan)
2. B2 Blood (darah dan sirkulasi darah)
3. B3 Brain (kesadaran)
4. B4 Bladder (perkemihan)
5. B5 Bowel ( Pencernaan)
6. B6 Bone (kulit, selaput lendir, dan
tulang).
Dari beberapa pendekatan di atas, perawat dapat menggunakan salah satu,
atau dapat juga mempertimbangkan beberapa pendekaan sekaligus. Sebagai
contoh, bila semua masalah yang terjadi termasuk dalam kategori mengancam
kesehatan (proritas 2 dalam standar asuhan keperawatan), dan semua masalah
bersifat fisiologis (prioritas 1 dalam hierarki maslow), perawat dapat melanjutkan
pertimbangan dengan menggunakan Body System.

Selain itu, perlu diperhatikan juga respon klien. Respon klien terhadap
penyakit yang diderita tidak hanya dipengaruhi oleh keadaan patologis saja. Tetapi
kondisi psikologis dan interaksi klien dengan lingkungan sosialnya dapat juga
 berpengaruh terhadap masalah dan prioritas masalah yang harus diselesaikan.
Oleh karena itu, dalam membuat skala proritas, perawat hendaknya
mengikutsertakan klien dan keluarga sehingga dapat diambil kesepakatan mana
masalah yang akan diatasi terlebih dahulu. Akan tetapi dalam keadaan tertentu
(gawat darurat), perawat dapat mengambil keputusan sepihak dengan tetap
mengacu pada penetapan skala yang rasional.

E. Menetapkan Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Pengertian
Tujuan adalah perubahan perilaku pasien yang diharapkan oleh perawat setelah
tindakan berhasil dilakukan.
2. Kriteria Tujuan (Standar V asuhan Keperawatan)
Rumusan singkat dan jelas
Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan
Spesifik
Dapat diukur/diobservasi
Realistis/dapat mencapai
Terdirin dari: subjek, perilaku pasien, kondisi dan kriteria tujuan.
3. Rumusan Tujuan

SPHKT
S : Subjek, siapa yang mencapai tujuan.

P : Predikat, kata kerja yang dapat di ukur, tulis sebelum kata kerja kata mampu

H : Hasil, respons, fisiologis dan gaya hidup yang diharapkan dari klien terhadap
intervensi

K Kriteria, mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil

T : Time, target waktu periode tertentu untuk mencapai kriteria hasil

SPK

S : Subjek

P : Predikat/perilaku yang diinginkan setelah klen mencapai tujuan

K : Kriteria/kondisi pencapaian tujuan

SMAR
T
S : Spesifik, berfokus pada pasien, singkat dan jelas

M : Measurable, dapat diukur

A : Achievable, realistis

R : Reasonable, ditentukan oleh perawat dan klien

T : Time, kontrak waktu.

Dari tiga rumusan da atas, dapat di amblik kesimpulan bahwa dalam menetapkan
tujuan harus ada tiga unsur sebagai berikut.

1. Subjek yaitu orang yang akan mencapai tujuan. Orang yang dimaksud adalah
klie, keluarga klien atau bagian dari klien
2. Predikat yaitu perilaku yang diinginkan berubah dari klien setelah tujuan itu
tercapai. Perilaku ditunjukkan dengan menggunakan kata kerja yang dapat di
ukur.
3. Kriteria/kondisi, yaitu kriteria atau kondisi yang menunjukkan kapan atau
pada saat bagaimana perilaku telah mencapai tujuan yang diinginkan
penetapan kriteria/kondisi ini harus realistis berdasarkan kondisi klien dan
relevan dengan situasi pendukung yang lain
Contoh tujuan
Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan
Nyeri klien berkurang dalam waktun 1x24 jam
Nyeri klien hilang dalam waktu 3x24 jam
Integritas kulit tetap utuh selama klien tidak sadar
Klien mampu berjalan sejauh 10 meter dengan bantuan 1 orang perawat
dalam waktu 3x24 jam.
Istri klien mampu menyuntikkan insulin dengan benar setelah
pembelajaran selama 30 menit
Setelah pembelajaran yang pertam, klien mampu mendemonstrasikan
breast care dengan benar
Toleransi aktivitas klien meningkat dalam waktu 2x24 jam
4. Menetapkan Kriteria Hasil :
Kriteria hasil adalah batasan karakteristik atau indikator keberhasilan dari
tujuan yang telah ditetapkan.
Berorientasi pada masalah dan kemungkinan penyebab dan merujuk pada
simtom
Meliputi empat aspek:
o Kognitif (pengetahuan);
o Afektif (perubahan status emosi);
o Psikomotor (perilaku);
o Perubahan fungsi tubuh.

Dalam suatu pernyataan, tujuan perilaku yang akan dicapai masih memerlukan
indikator- indikator yang lebih spesifik sehingga tingkat keberhasilan akan lebih
mudah diukur. Penetapan kriteria hasil yang benar dapat menggambarkan prilaku
yang ingin dicapai dengan tepat. Perilaku ini dapat berbentuk kognitif, yaitu
perubahan pengetahuan klien dari keadaan tidak tahu, dan salah konsep menjadi
tahu dan mempunyai konsep yang benar.

Aspek yang kedua adalah afektif, yaitu perubahan status emosi, dari keadaan
menolak, prngingkaran, marah, tidak kooperatif. Psikomotor merupakan bentuk
 perilaku aktif yang dapat dilihat melalui perubahan tindakan klien secara nyata,
yaitu perubahan dari ketidakmampuan melakukan suatu ketrampilan perawatan
diri menjadi mampu dan mandiri.

Aspek perubahan fungsi tubuh berkaitan dengan respon tubuh yang timbul akibat
keadaan aptologis, tindakan, atau situasi yang mengancam. Perubahan perilaku
yang diinginkan adalah perubahan dari kondisi abnormal menjadi normal. Contoh:
hipertermi menjadi suhu normal takikardi menjadi nadi normal, diare menjadi
buang air besar yang normal, dan lain-lain.

o Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek kognitif:

Menyebutkan perawatan diabet nonfarmakologi dengan benar
Menyebutkan 3 penanganan pertama diare dengan tepat
Mengidentifikasi 5 gejala morbili dengan benar
o Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek afektif:
Menyatakan keinginannya untuk berhubungan dengan staf
Mengungkapkan perasaan kecemasan secara terbuka
Mampu mengidentifikasi perasaan tentang aspek positif dan negatif diri
dengan seimbang
o Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek psikomotor
Mampu mendemonstrasikan perawatan tali pusat dengan benar
Mampu mendemonstrasikan cara menyuntik insulin dengan benar
Mampu mendemonstrasikan cara perawatan payudara post partum dengan
benar
o Contoh kriteria hasil berhubungan dengan aspek perubahan fungsi tubuh:
Wajah relaks;
Konjungtiva merah muda;
Volume cairan seimbang 2000 cc/hari
Nadi 60-100x/ menit
Suhu 36-37.5 C.
F. Merumuskan Rencana Tindakan Keperawatan
1. Rencana tindakan keperawatan adalah desain spesifik untuk membantu pasien
dalam mencapai tujuan dan kriteria hasil
2. Karakteristik rencana tindakan keperawatan berdasarkan standar V asuhan
keperawatan.
Berdasarkan tujuan
Merupakan alternatif tindakan terbaik
Melibatkan pasien dan keluarga
Mempertimbangkan latar belakang budaya
Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumber daya dan fasilitas.
Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
Berupa kalimat intsruksi, ringkas, tegas, dan penulisan menggunakan bahasa
yang mudah dimengerti.
Menggunakan formulir yang baku
3. Tipe rencana tindakan keperawatan
Diagnostik/observasi
Rencana keperawatan diagnostik adalah rencana tindakan untuk mengkaji atau
melakukan observasi terhadap kemajuan klien dengan pemantauan secara
langsung yang dilakukan secara kontinue. Dengan observasi ini, diharapkan
hal-hal yang ditetapkan dalam kriteria hasil dapat dipantau secara
berkesinambungan sampai tujuan berhasil dicapai.
Terapeutik/bursing treatment
Rencana tindakan keperawatan terapeutik adalah rencana tindakan yang
ditetapkan untuk mengurangi, memperbaiki, dan mencegah perluasan masalah.
Rencana tindakan ini berupa intervensi mandiri perawat yang bersumber dari
ilmu, kiat, dan seni keperawatan. Dalam suatu masalah keperawatan, bisa
didapatkan beberapa (lebih dari satu) alternatif penyelesaian masalahnya,
perawat dituntut untuk dapat memilih mana yang paling sesuai untuk
ditetapkan pada klien.
Penyuluhan/helath education/pendidikan kesehatan
Rencana tindakan keperawatan yang berbentuk pendidikan kesehatan adalah
rencana tindakan yang ditetapkan bertujuan untuk meningkatkan perawatan diri
klien dengan penekanan pada partisipasi klien untuk bertanggung jawab
terhadap perawatan diri, terutama untuk perawatan di rumah. Penyuluha atau
pendidikan kesehatan diperlukan, terutama bila masalah keperawatan dan
kriteria hasil berhubungan dengan aspek kognitif, afektif dan psikomotor.
Penyuluhan dapat berbentuk penyuluhan umum tentang segala sesuatu tentang
penyakit dan perawatan klien atau juga lebih spesifik sesuai dengan masalah
yang terjadi.

Beberapa instantsi pelayanan kesehatan menyediakan format khusus untuk

merencanakan penyuluhan yang bersifat umum. Sedangkan, penyuluhan yang
spesifik diletakkan dalam desain perencanaan keperawatan klien. Paling utama
dalam desain penyuluhan ini adalah ketepatan/ kesesuaian topik yang akan
disuluhkan dengan kebutuhan belajar klien.

Rujukan/ kolaborasi / Medical Treatment

Rencana tindakan keperawatan kolaboratif adalah tindakan medis yang
dilimpahkan pada perawat. Rencana kolaboratif ini disesuaikan dengan
masalah yang terjadi. Masalah yang bersifat kognitif, afektif, dan psikomotor
mungkin tidak memerlukan tindakan medis. Namun, untuk masalah yang
berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh sering memerlukan rencana
kolaboratif. Sifat rencana kolaboratif ini merupakan tugas mandat. Artinya,
perawat mempunyai tugas/kewenangan untuk melakukan tindakan, tetapi
kewenangan untuk membuat intsruksi dan pertanggung jawaban terletak pada
pemberi intruksi. Dalam menjalankan tugas kolaboratif ini, perawat
hendaknnya dapat melindungi klien dari kemungkinanan tindakan yang
merugikan. Misalnya, dengan memperthatikan semua instruksi kolaboratif dan
 memberikan saran yang bersifat konstruktif yang dapat menunjang
kesembuhan klien.
Penetapan rencana kolaboratif hendaknya dapat di instruksikan dengan jelas
supaya tidak terjadi kesalahan dalam pelaksanaannya. Walaupun pertanggung
jawaban terletak pada pemberi instruksi atau intansi (sepanjang perawatan
melakukan tugas sesuai dengan perintah/advis), pelaku kesalahan tetap akan
mendapat sanksi.
4. Komponen dalam penulisan rencana tindakan keperawatan
Waktu yang ditetapkan (tanggal dan jam)
Verb (kata kerja) dalam kalimat instruksi
Subjek, siapa yang menerima tindakan perawat
Hasil, hasil akhir yang dituju dari tindakan
Target waktu, periode ketika perawat melaksanakan instruksi keperawatan
Tanda tangan perawat
5. Karakteristik dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Ditulis oleh perawat profesional
Dilaksanakan setelah kontak pertama dengan pasien
Tempat strategis
Informasi baru
Contoh rencana tindakan keperawatan
Contoh rencana tindakan keperawatan diagnostik:
- Lakukan observasi terhadap tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi tiap 8
jam.
- Lakukan observasi terhadap intake dan output per 24 jam.
- Lakukan observasi terhadap tingkat kesadaran dan tanda- tanda peningkatan
tekanan intra cranial ( nyeri kepala, muntah proyektil, tekanan darah naik, nadi
cepat dan lemah) tiap 4 jam.
Contoh rencana tindakan keperawatan terapiutik:
- Lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali sehari.
- Lakukan counter presser pada daerah sakral sewaktu his
- Lakukan manajemen perawatan luka grangren setiap hari
Contoh rencana tindakan keperawatan penyuluhan:
- Jelaskan pada keluarga tentang perawatan anak demam di rumah.
- Jelaskan pada klien dan keluarga tentang diet diabetes melitus.
- Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatannya.
Contoh rencana tindakan keperawatan kolaboratif.
- Laksanakan hasil kolaborasi pemberian paracetamol 3 x 500 mg/ hari.
- Laksanakan hasil kolaborasi infus D5 2000 cc/ hari, PPC 3 x 1 juta IU IM , o2
3 liter/ menit.
G. Menetapkan Rasional Rencana Tindakan Keperawatan
Rasional rencana tindakan keperawatan adalah dasar pemikiran atau alasan ilmiah
yang mendasari ditetapkannya rencana tindakan keperawatan. Kegiatan ini pada
umumnya diperlukan untuk proses pembelajaran, dengan harapan mahasiswa dapat
menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yang mendasari di tetapkannya desain rencana
keperawatan. Rasional rencana tindakan keperawatan menerapkan berpikir kritis dan
 bertanggung jawab terhadap pengambilan keputusan dalam menyelesaikan masalah
klien.
Masing masing rencana tindakan ditetapkan satu rasional. Bila dari rencana
tindakan ada sub sub rencana, mahasiswa diperkenankan membuat rasional secara
umum. Namun, diharapkan untuk mahasiswa program S1 keperawatan, dapat
membuat rasional untuk masing masing sub rencana.
Contoh Rasional Tindakan Refeal/Rujukan

Rencana Tindakan Rasional

Berikan reserpin 3x 5 mg per oral
Berikan tiazid sesuai dosis protap
Berikan paracetamol 3x 500 mg PO
Reserpin : mengosongkan katekolamin dan
serotonin di otak, adrenal, dan jantung serta
mengahmbat ambilan norepineprin kedalam
vesikel prasinap
Tiazid : penghambatan mekanisme
reabsorbsi elektrolit pada tubuli distal
sehingga terjadi peningkatan eksresi
natrium, klorida, dan sejumlah air.
Profesionalisme lebih tepat

Tabel 29: Contoh Rasional Tindakan Referal/Rujukan

Contoh rasional Tindakan Diagnostik

Rencana Tindakan Rasional

Kaji tekanan darah dan nadi
Pantau frekuensi pernapasan
Pantau masukan dan keluaran
Dehindrasi dapat menurunkan sirkulasi
dan mempengaruhi tekanan darah dan
nadi
MgSO4 dapat menekan bila kadar obat
mencapai tingkat toksik
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat
mengakibatkan kehilangan cairan

Tabel 30: Contoh Rasional Tindakan Diagnostik

contoh Rasional Rencana Tindakan Terapeutik

Rencana Tindakan Rasional

Posisikan klien miring kiri selama tahap
I, II persalinan
Pijat uterus dengan perlahan
Berikan kompres dingin
Kompresi aorta dan vena kava inferior
dapat dicegah sedangkan aliran balik
vena, sirkulasi plasenta dan perfusi
ginjal dan meningkat
Sensasi pada uterus merupakan stimuli
yang dapat meningkatkan tonus uterus
dan kontraktilitas miometrium
Perpindahan panas melalui sistem
konduksi dari tubuh ke media kompres
 Tabel 31: Contoh Rasional Rencana Tindakan Terapeutik
Contoh Rasional Tindakan Penyuluhan

Rencana Tindakan Rasional

Jelaskan penggunaan sumber yang
tersedia
Jelaskan pilihan metode KB
Jelaskan perubahan fisiologis respons
selama 3 bulan I.
Tanpa dukungan yang efektif,
kesulitanproses pengintegrasian anggota
baru kedalam keluarga mungkin menjadi
lebih sulit
Kehamilan dapat terjadi sebelum awitan
menstruasi reguler
Penurunan kadar estrogen yang komiu
mengakibatkan kekeringan vagina.
Ukuran titik orgasmik da kekuatan
kontraksi orgasme menurun. Pasutri
yang tidak mengetahui perubahan ini
akan mengalami kecemasan.

Tabel 32: Contoh Rasional Tindakan Penyuluhan

CONTOH FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL PARAF

PUKUL KEPERAWATAN KRITERIA TINDAKAN
HASIL

PEDOMAN PENGISIAN FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tanggal / Jam
Tulislah tanggal, bulan, tahun, dan jam saat rencana tindakan keperawatan itu
ditegakkan
2. Diagnosis Keperawatan
Tulislah diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif yang sudah teridentifikasi dalam
form diagnosis keperawatan
3. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tulislah tujuan minimal dengan formulasi SPK (subjek predikat kriteria atau
kondisi)
tujuan harus selalu berorientasi terhadap penyelesaian problem keperawatan
tulislah kriteria hasil yang sesuai denga tujuan yang ditetapkan dan memenuhi
kriteria SMART
bila dalam kriteria hasil terdapat rentang batas normal, tulislah rentang batas
bawah dan batas atas dari rentang yang dimaksud
jangan lupa selalu menuliskan satuan bila ada, misalnya kali/menit, mmHg.
4. Rencana Tindakan
tulislah nomor urut dari rencana tindakan yang ditetapkan (jangan menggunakan
huruf)
tulislah nama kalimat instruksi jangan mengulang instruksi yang sama. Satu
instruksi dapat digunakan untuk beberapa subtansi perintah. Contoh :
o lakukan observasi tiap 4 jam terhadap :
- tingka kesadaran;
- tekanan darah;
- nadi, suhu;
- frekuensi pernapasan;
pastikan bahwa rencana tindakan dapat memantau kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
5. Rasional
Tulislah rasional dengan bahasa yang mudah dimengerti
Jangan menuliskan tujuan
Tulislah satu rasional untuk satu rencana tindakan keperawatan
Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dengan urutan rencana tindakan
keperawatan
6. Paraf
Tulislah paraf dan nama terang