SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. EKA SETIA MIHARJA

NIP : 198501252014121001

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA TK.I / IIIb

Jabatan : DOKTER UMUM

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

Nama : dr. EKA SETIA MIHARJA

NIP : 198501252014121001
 SURAT PERNYATAAN

Nama : NORMA YUNITA

NIP : 198106122005022002

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

NORMA YUNITA
NIP : 198106122005022002
 SURAT PERNYATAAN

Nama : TENDI JULIPAR

NIP : 198112012006041004

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA / IIIa

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

TENDI JULIPAR, AMK

NIP : 198112012006041004
 SURAT PERNYATAAN

Nama : BENNI SITINJAK, AMK

NIP : 198107022005022001

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA / IIIa

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

BENNI SITINJAK, AMK

NIP : 198107022005022001
 SURAT PERNYATAAN

Nama : NURHATIMAH, AMK

NIP : 198807102014082002

Pangkat / Gol. : PENGATUR / IIc

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

NURHATIMAH, AMK
NIP : 198807102014082002
 SURAT PERNYATAAN

Nama : MARDIANA, Amd.Keb

NIP : 198407012005022002

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA TK.I / IIIb

Jabatan : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

MARDIANA, Amd.Keb
NIP : 198407012005022002
 SURAT PERNYATAAN

Nama : SUSILAWATI, AM.Keb

NIP : 198305012010012020

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : BIDAN PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

SUSILAWATI, AM.Keb
NIP : 198305012010012020
 SURAT PERNYATAAN

Nama : KARMILA, Amd.Keb

NIP : 198704172010012009

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : BIDAN PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

KARMILA, Amd.Keb
NIP : 198704172010012009
 SURAT PERNYATAAN

Nama : YULI HARNIS

NIP : 198307112010011015

Pangkat / Gol. : PENGATUR MUDA TK.I / IIb

Jabatan : STAF

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

YULI HARNIS
NIP : 198307112010011015
 SURAT PERNYATAAN

Nama : SURAIDA, Amd.Keb

NIP : 198606252010012014

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : BIDAN PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

SURAIDA, Amd.Keb
NIP : 198606252010012014
 SURAT PERNYATAAN

Nama : LUSIANNA, Amd.Keb

NIP : 198608312011022001

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : BIDAN PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

LUSIANNA, Amd.Keb
NIP : 198608312011022001
 SURAT PERNYATAAN

Nama : SUTRIA NINGSIH, AMK

NIP : 198008092008012035

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

SUTRIA NINGSIH, AMK

NIP : 198008092008012035
 SURAT PERNYATAAN

Nama : ISMADI, AMD

NIP : 198102082006041002

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA / IIIa

Jabatan : SANITARIAN PELAKSANA LANJUTAN

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

ISMADI, AMD
NIP : 198102082006041002
 SURAT PERNYATAAN

Nama : YETNI, AMd.Kep

NIP : 198606012010012015

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

YETNI, AMd.Kep
NIP : 198606012010012015
 SURAT PERNYATAAN

Nama : AMRIZAL, AMd.Kep

NIP : 197505102010011015

Pangkat / Gol. : PENGATUR MUDA TK.I / IIb

Jabatan : STAF

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

AMRIZAL
NIP : 197505102010011015
 SURAT PERNYATAAN

Nama : HENDRA, AMK

NIP : 198603232010011012

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

HENDRA, AMK
NIP : 198603232010011012
 SURAT PERNYATAAN

Nama : HARTINI, AMKG

NIP : 198112212005022003

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA TK.I / IIIb

Jabatan : PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTAN

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

HARTINI, AMKG
NIP : 198112212005022003
 SURAT PERNYATAAN

Nama : NURMALA SARI, AMd.Keb

NIP : 198605202009042003

Pangkat / Gol. : PENGATUR TK.I / IId

Jabatan : BIDAN PELAKSANA

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN TANAH PUTIH TANJUNG

MELAWAN

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

YETNI, AMd.Kep
NIP : 198606012010012015
 SURAT PERNYATAAN

Nama : SOFYAN, AMK

NIP : 196903161994031005

Pangkat / Gol. : PENATA MUDA TK.I / IIIb

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Sub Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. ROKAN HILIR

Unit Kerja : PUSKESMAS KECAMATAN BANGKO PUSAKO

Alamat Kantor : JL. H. ANNAS MAAMUN BANGKO KANAN KECAMATAN

BANGKO PUSAKO

Dalam rangka Pelaksanaan Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil secara Elektronik Tahun 2015
bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir melalui
http://pupns.bkn.go.id dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan memberikan informasi dengan sebenar-benarnya secara bertanggungjawab untuk

kepentingan pendataan kepegawaian Nasional;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi penyalahgunaan dalam proses pelaksanaan kegiatan Pendataan Ulang Pegawai
Negeri Sipil Secara Elektronik Tahun 2015 bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Bangko Kanan, 02 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

SOFYAN AMK
NIP : 196903161994031005