SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA DI BAWAH INI :

- NAMA :
- UMUR :
- AGAMA :
- PEKERJAAN :
- ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA DALAM PENGURUSAN PAJAK / STNK / PAJAK

DAN STNK SURAT KENDARAAN DB..AN.
MENGAKUI BAHWA MASIH ADA KEKURANGAN DALAM KELENGKAPAN BERKAS
SEBAGAI BERIKUT :
1. STNK ASLI
2. KTP ASLI + FC
3. BPKB ASLI + FC
4. CEK FISIK KENDARAAN
5. SURAT KETERANGAN HILANG (STNK HILANG / RUSAK)

SEHUBUNGAN DENGAN HAL TERSEBUT DI ATAS, MAKA SAYA SEBAGAI PEMILIK

KENDARAAN ATAU YANG DIWAKILKAN UNTUK MENGURUS SURAT KENDARAAN
TERSEBUT DI ATAS, BERJANJI UNTUK MELENGKAPI KEKURANGAN
KELENGKAPAN BERKAS KENDARAAN TERSEBUT.

APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA SAYA TIDAK DAPAT MEMENUHI ISI SURAT
PERNYATAAN INI, MAKA SAYA SIAP UNTUK MEMPERTANGGUNG JAWABKAN
SESUAI DENGAN ATURAN HUKUM YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT UNTUK MENJADI PERTIMBANGAN

INOBONTO,.2016
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
 PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT
KENDARAAN BERMOTOR

1. PERPANJANGAN PAJAK/ PENGESAHAN STNK

PERTAHUN
- KTP + FC ( IDENTITAS SESUAI DENGAN STNK)

2. PERGANTIAN STNK
- STNK ASLI
- KTP + FOTO COPY
- BPKB + FOTO COPY
- CEK FISIK
- SURAT KETERANGAN HILANG DARI
KEPOLISIAN (STNK HILANG/RUSAK)