Pare, 24 Januari 2017

Yth. Direktur RSUD Kabupaten Kediri

di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : dr. Yogie Prasetyo
Status : Dokter Internship
Periode : 6 Juni 2016 5 Juni 2017
Asal Univ : Universitas Muhammadiyah Jakarta
Putaran : RSUD Pare - Kabupaten Kediri

Dengan ini mengajukan permohonan izin cuti untuk keperluan mengikuti Tes SIPSS
(Sekolah Inspektur Polisi Sumber Sarjana) selama 3 (empat) bulan, pada tanggal 6 Maret 5
Juni 2017.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan cuti yang diberikan, saya
ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui
Dokter Pendamping Internship
RSUD Kabupaten Kediri Hormat Saya,

dr. Binti Ratna Khomsiyatin dr. Yogie Prasetyo

NIP. 19750811 200604 2020 SIP. No. 446 / 8593 / 418.48 / 2016

Menyetujui
Direktur RSUD Kabupaten Kediri

dr. Hermawan Chrisdiono, Sp. P

NIP. 19600412 198801 1003