LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT. (F20.9)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Bs. Dg. R.
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Bula Rapa, Togo-togo, Jeneponto
Pekerjaan : Petani
Pend. Terakhir : SD (tidak tamat)

ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari:
Nama : Kasmir
Alamat : Bula Rapa, Togo-togo, Jeneponto
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung
Tanggal MRS : Kamis, 16 Juni 2011

LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien MRS karena berteriak-teriak dan sering memarahi orang-orang
disekitarnya yang dialami sejak + 1 minggu sebelum MRS tanpa alasan yang jelas.
Selain itu pasien juga gelisah dan sulit tidur. + 3 bulan terakhir pasien sering terlihat
berbicara sendiri dan kadang tertawa sendiri tanpa alasan yang jelas. Selain itu
pasien juga sering ingin keluar dari rumah dan pergi namun berhasil dicegah oleh
keluarga. Pasien sering diejek oleh anak SD yang lewat di depan rumah pasien
dengan ejekan orang gila. Pada awalnya pasien tidak begitu memperdulikan ejekan
tersebut namun karena diejek terus menerus pasien mulai marah dan akhirnya pasien
memarahi dan memukul anak SD yang mengejeknya. Oleh karena itu pasien dibawa
ke rumah sakit.
Hendaya (disfungsi)
Hendaya sosial : (+)
Hendaya pekerjaan : (+)

1
 Hendaya waktu senggang : (+)
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
Riwayat penyakit terdahulu
Pasien tidak pernah mengalami infeksi, trauma dan kejang. Riwayat gangguan
jiwa sebelumnya (+) dengan keluhan sering gelisah dan mengamuk dan dirawat di
RS. Dadi tahun 2010. Saat keluar RS. Dadi pasien meminum obat berwarna merah
muda dan putih, berobat dipoliklinik rawat jalan + 3 bulan namun setelah itu putus
obat.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien merokok + bungkus/hari, tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat-
obatan terlarang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Perinatal
Pasien lahir pada tanggal 31 Desember 1974, lahir normal, cukup bulan,
ditolong oleh dukun di rumahnya. Pada saat mengandung ibu pasien dalam
keadaan sehat. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan. Tidak
terdapat kelainan bawaan dan cacat saat lahir.
Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI sampai umur 1 tahun 6 bulan. Petumbuhan dan
perkembangan sama seperti anak seusianya.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien masuk SD di SD Inpres Bangkala, Togo-Togo saat usia 6 tahun namun
putus sekolah saat kelas 5 SD karena alasan ekonomi yang sulit. Semasa sekolah
pasien memiliki teman yang banyak dan bergaul dengan baik. Prestasi di sekolah
biasa.

Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (Usia 12-18 tahun)

Sejak putus sekolah pasien memutuskan untuk membantu pekerjaan orang tua
di sawah sebagai petani. Pasien dikenal mudah bergaul dan memiliki banyak
teman dikampungnya.
Masa dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani di sawah dan membantu orang tuanya. Pasien
merupakan orang yang rajin dan suka bekerja keras. Akan tetapi semenjak
pasien mengalami perubahan perilaku pasien sudah tidak bekerja lagi. .
Riwayat pernikahan
Pasien pernah menikah dengan wanita pilihan sendiri tahun 2007. Namun
pasien telah bercerai tahun 2008 dengan alasan bahwa istrinya tidak merasa

2
 cocok dengan pasien. Dari pernikahan tersebut pasien tidak memperoleh
keturunan.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara (, , , , (), ). Beliau
dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Hubungan dengan kedua orang tua dan saudara-
saudaranya baik. Ayah pasien bekerja sebagai petani dan ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga yang juga membantu bertani di sawah. Seluruh saudara pasien telah
menikah kecuali adik pasien yang bungsu.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal di rumah orang tua bersama orang tua, seorang kakak dan iparnya,
serta adik kandungnya.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya tidak sakit.

AUTOANAMNESIS (Jumat 16 Juni 2011)

DM : Assalamu alaikum, Pak R. Perkenalkan saya dokter muda di sini, nama saya Fiqah.
Boleh saya bicara sebentar dengan Bapak?
P : Iye dok..
DM : Siapa nama bapak?
P : Bs. Dg. R. biasa dipanggil karaeng Rewa
DM : Bapak tahu sekarang kita ada dimana?
P : Iya, di rumah sakit toh
DM :Di mana ini rumah sakit tempatnya, Pak?
P : Makassar.
DM : Siapa yang membawa bapak masuk ke Rumah sakit ini?
P : Adekku
DM : Bapak ingat kapan masuk Rumah sakit?
P : Kemarin.
DM : Bapak ingat kenapa dibawa ke Rumah Sakit? ?
P : Tidak tahu juga. Tidur jeka dirumah tapi tiba-tiba dibawaka langsung ke sini.
DM : Mungkin bapak melakukan sesuatu kemarin? Bapak ingat melakukan hal apa saja
kemarin?
P : Tidak ada ji dok. Saya cuman duduk-duduk di depan rumah.
DM : Saya dengar kemarin dirumah bapak ada anak-anak kecil yang mengejek bapak.
P : Iya, ada. Na ejekka. Saya teriaki.
DM : Apa yang bapak lakukan terhadap anak-anak itu?

3
P : Saya teriaki.
DM : Saya dengar bapak selalu bercerita sendiri?
P : Tidak ji dok. Cuman ada yang sering panggilka pergi minum ballo
DM : Bapak mendengar ada yang memanggil pergi minum ballo?
P : Iya dok.
DM : Berapa orang yang memanggil bapak ? bapak kenal orang-orang itu?
P : Banyak orang. Ndak tau juga siapa. Tapi semua orang di Jeneponto yang panggilka
DM : Teman atau keluarga yang memanggil bapak?
P : Ndak tauka juga dok. Napanggil teruska bela.
DM : Kapan saja bapak dipanggil pergi minum ballo?
P : Pagi,, siang,, malam,,,
DM : Jadi setiap saat bapak mendengar suara panggilan itu?
P : Iya
DM : Apa yang bapak lakukan saat mendengar panggilan itu?
P : Bacaka doa sembahyang. Al - fatihah. Bismillahirrahmanirrahim. Alhamdulillahi
rabbil alamin. Arrahmanirrahim (pasien menyelesaikan surah yang dibacanya)
DM : Jadi setelah bapak baca doa, tidak lagi mendengar suara-suara yang memanggil pergi
minum ballo?
P : Tidak mi. Tapi sebentar ada lagi. Ada juga biasa kudengar suara nasuruhka
sembahyang.
DM : Saat kapan saja bapak mkendengar suara yang menyuruh bapak sembahyang?
P : Kapan-kapan. Sama-sama juga kalau kudengar itu yang suruhka minum ballo.
DM : Jadi apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu bersamaan?
P : Bismillahirrahmanirrahim. Qulhuallahu ahad. Allahussamad dst (pasien membaca
surat Al-ikhlas). Ituji yang kubaca dok.
DM : Jadi setelah bapak membaca surat itu, suara yang bapak dengarkan hilang?
P : Iya, hilang mi.
DM : Selain suara-suara yang bapak dengar, apakah bapak memiliki pengalaman lain yang
berbeda dari biasanya?
P : Tidak adaji. Ada juga suara anak-anak yang bilangika pocong, pocong, pocong
DM : Bapak melihat anak-anak itu?
P : Itumi kubilang dok. Anak-anak yang teriaki ka. Bilangika pocong
DM : Apa yang bapak lakukan bila diteriaki anak-anak tersebut?
P : Tidak adaji. Dokter,, minumku dulue (menunjuk minuman di samping ranjangnya)

4
P : eh itu makanan ada racunnya. (menunjuk makanan di samping tempat tidurnya)
DM : Racun apa pak?
P : Racun. Racun yang mau bunuhka. Setan taro racun. Setan mau bunuhka.
DM : Setan apa?
P : Tidak ji, dok. Itu yang selalu panggil-panggilka.
DM : Kenapa setan mau membunuh bapak? Memangnya adakah yang bapak lakukan
sehingga setan mau membunuh bapak?
P : Tidak adaji.
DM : Bapak pernah melihat setan itu?
P : Itu setan yang panggil-panggilka pergi minum ballo.
DM : Tapi bapak sudah pernah melihat seperti apa setan itu?
P : Tidak bisaka liat setan saya.
DM : Bapak pernah menikah?
P : Lamami dok. Pergimi istriku.
DM : Pergi kemana? Bapak tahu kenapa istri bapak pergi?
P : Ndak tau juga.
DM : Bapak ingat pernah masuk rumah sakit?
P : Iya, kuingat. Tapi lamami.
DM : Bapak ingat waktu pulang dulu minum obat? Ingat warna apa, pak?
P : Iya. Ada kuminum warna putih sama merah
DM : Bapak bias ulang nomor yang saya sebut, 75493
P : 7,,5,,, aah ndak tauka deh
DM : Panjang tangan artinya apa, Pak?
P : Panjang tangan ? panjang berarti tangannnya.
DM : Baiklah. terima kasih Pak. R.
P : Sama-sama dok.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
Penampilan : Tampak seorang laki-laki dengan perawakan
sesuai umur, kulit sawo matang, rambut pendek, memakai baju kaos putih dan
celana panjang hitam, sandal jepit, cukup rapi. Perawakan sedang dan kurus.
Kesadaran : Berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang
Pembicaraan : Spontan, kecepatan biasa, intonasi sedang

5
 Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperatif
B. Kelainan Afektif (Mood), Perasaa, Empati, Perhatian
Mood : Sulit dinilai
Afek : Inapropriate
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan tingkat
pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
Daya ingat
o Jangka panjang : baik
o Jangka sedang : baik
o Jangka pendek : baik
o Segera : baik
Pikiran abstrak : terganggu
Bakat kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi :
Auditorik (+) berupa suara-suara banyak orang yang memanggilnya pergi minum
ballo dan menyuruhnya pergi bersembah yang didengarkan terus menerus.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi: Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
Arus pikiran
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan dan koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikir : Tidak ada.
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai
Norma sosial : Terganggu
Uji Daya Nilai : Terganggu
Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight) : Derajat 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III.PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Status Internus

6
 Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 72 x/menit, regular, kuat angkat. Frekuensi
pernapasan 20 x/menit, suhu tubuh 36,3 C
B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Gejala rangsang meninges : kaku kuduk (-), kernig sign -/-. Pupil bulat, isokor 2,5
mm/2,5 mm. Refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+. Fungsi motorik dan
sensorik dalam batas normal. Refleks fisiologis dalam batas normal. Tidak ditemukan
refleks patologis dan keempat ekstremitas dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki usia 37 tahun, MRS karena mengamuk, berteriak-teriak dan sering
memarahi orang-orang disekitarnya yang dialami sejak + 1 minggu sebelum MRS tanpa
alasan yang jelas. Selain itu pasien juga gelisah dan sulit tidur. + 3 bulan terakhir pasien
sering terlihat berbicara sendiri dan kadang tertawa sendiri tanpa alasan. Pasien pernah
dirawat di RS. Dadi + 1 tahun lalu (2010) dengan keluhan yang sama.Sebelumnya pasien
sering diejek oleh anak SD yang lewat di depan rumah pasien dengan ejekan orang gila
yang akhirnya menjadikan pasien marah dan memukul anak SD tersebut. Pasien menjadi
mudah marah dan tersinggung karena sering diejek.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan perawakan sesuai usia, kulit sawo matang,
rambut pendek. Memakai baju kaos putih dan celana panjang hitam serta sandal jepit,
Cukup rapi. Tinggi badan sedang dan kurus, terlihat canggung. Pasien kurang mampu
mengurus dirinya sendiri.
Perilaku dan aktivitas psikomotor cukup tenang, pembicaraan spontan dengan intonasi
sedang dan produktivitas kuat. Sikap pasien cukup kooperatif kepada orang disekitarnya.
Mood pasien sulit dinilai dengan afek inappropriate dan empati tidak dapat dirabarasakan.
Fungsi intelektual, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikan.
Daya ingat jangka panjang, sedang, pendek, dan segera baik dan orientasi baik. Pikiran
abstrak terganggu. Tidak terdapat gangguan isi pikiran. Pengendalian impuls, norma
sosial, uji daya nilai, dan penilaian realitas terganggu. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi audotorik berupa suara yang terus-menerus menyuruh pasien minum tuak
(ballo) dan menyuruhnya rajin bersembahyang.
Pasien menganggap dirinya tidak sakit sehingga termasuk dalam Tilikan 1. Pasien
dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

A. Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis, autuanamnesis, dan penilaian status mental,
didapatkan gejala klinis yang bermakna, yaitu perilaku

7
 mengamuk. Hal ini menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability)
dalam kehidupan sehari-hari, sehingga pasien dapat disimpulkan mengalami
gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam
menilai realita, yaitu adanya halusinasi sehingga didiagnosis gangguan jiwa
psikotik. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan diagnostik lebih lanjut,
tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan otak, sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik non-
organik. Dari pemeriksaan ditemukan halusinasi auditorik terus-menerus serta afek
yang inappropriate yang perlangsungannya > 1 bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ-
III dapat didiagnosis sebagai skizofrenia (F20).
Oleh karena belum memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia yang lain (paranoid,
katatonik, residual, dan herbefrenik) dengan gejala halusinasi yang masih kurang khas
maka pasien ini didiagnosis Skizofrenia YTT (F20.9).
B. Aksis II
Tidak ditemukan ciri kepribadian yang khas.
C. Aksis III
Hipertensi grade I.
D. Aksis IV
Tidak ditemukan adanya stressor psikososial yang jelas.
E. Aksis V
GAF Scale pasien saat ini adalah 50-41 = beberapa gejala berat (serious), disabilitas
berat.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, sehingga memerlukan psikofarmaka.
B. Psikologik
Ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik
sehingga diperlukan psikoterapi.
C. Sosiologik
Ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu
senggang, sehingga diperlukan sosioterapi.

8
VII. PROGNOSIS
Prognosis pada umumnya terhadap pasien ini adalah dubia.
Faktor pendukung
Gejala positif lebih menonjol.
Tidak ada kelainan organik
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
Faktor penghambat
o Keterlambatan dalam penanganan.
o Sosial ekonomi rendah.
o Ketidakpatuhan dalam pengobatan.
o Riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
o Sistem support yang jelek dari keluarga.

VIII. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Psikoterapi
o Suportif : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan
dan isi hati, serta perasaan pasien sehingga pasien merasa lega.
Sosioterapi
Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang di lingkungan tempat
tinggal pasien tentang keadaan pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dan
lingkungan yang kondusif yang membantu proses penyembuhan pasien.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit pasien serta efektivitas terapi
dan efek samping dari obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan skizofrenia umumnya ditandai oleh adanya distorsi pikiran dan persepsi
yang mendasar dan khas, dan oleh adanya afek yang tidak wajar (inappropriate) atau
tumpul (blunted). Hilangnya perasaan afektif, respon emosional dan menarik diri dari
hubungan antar pribadi normal. Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan
variasi penyebab yang masih banyak belum diketahui dan perjalanan penyakit yang luas,
serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan
sosial budaya.
Dalam mendiagnosis skizofrenia harus setidaknya terdapat satu gejala berikut yang
amat jelas, yakni:
a. Thought

9
 Thought echo isi pikirannya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya, dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitanya
berbeda.
Thought insertion or withdrawal isi pikiran yang asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal).
Thought broadcasting isi pikirannya tersiat keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya.
b. Delusion
Delusion of control waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar.
Delusion of influence waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar
Delusion of passivity waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
kekuatan dari luar
Delusional perception pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku
pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara
yang berbicara), atau
Jenis suara halusinasi lain yang bersalah dari salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat tidak wajar
dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik
tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusis biasa.
Atau setidaknya terdapat dua gejala berikut yang ada secara jelas dalam kurun waktu
satu bulan atau lebih :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja disertai baik oleh waham yang
mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang
jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan.
b. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan
c. Perilaku katatonik seperti gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu , atau mutisme dan
stupor.
d. Gejala-gejala negatif seperti sikap yang sangat apatis, respons emosional yang
tumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan
sosial dan menurunnya kinerja sosial.

10
 Selain itu pada pasien terjadi perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi bermanifestasi
menjadi hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, larut dalam diri
sendiri, dan penarikan diri secara sosial.
Skizofrenia YTT (F.20.9) ditegakkan bila terdapat gejala yang memnuhi kriteria
umum untuk diagnosis skizofrenia naumun gejala yang menonjol belum memenuhi
kriteria diagnosis skizofrenia yang lain (skizofrenia paranoid, katatonik, residual, dan
herbefrenik).

11