Laporan Kasus

Puskesmas Kelurahan Penjaringan I

Oleh :
Stella Kristianti (2015061066)
Jessica Theo (2015061072)
Felicia Tjandra (2016061019)
Anindita (2016061041)

Kepaniteraan Klinik
Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat Dan Gizi
Periode 29 Mei – 11 Agustus 2017
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta
2017
 Format Presentasi Kasus di Puskesmas

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
No. Kasus :
Nama Lengkap : Ny. SSS Jenis Kelamin : P
Tanggal Lahir : 27 Mei 1957 Umur : 60
tahun
Alamat : Muara baru RT 8 / RW 17 Pluit,
Penjaringan, Jakarta Utara, 14440
Telepon/ No. HP : -
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Tamat SD
Jika Pasien Adalah Bayi / Balita *
Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat :

Telepon/ No. HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Nama Ibu :
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat :

Telepon/ No. HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jika Data Didapatkan Dari Anggota Keluarga Atau Orang Lain (Heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Umur :

2
Alamat :
Telepon/ No. HP :

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama : nyeri kedua lutut
Keluhan Tambahan : kesemutan (punggung sampai kaki)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lutut yang memberat sejak 2 hari SMRS.
Pasien mengaku sudah selama kurang lebih 3 tahun mengalami nyeri lutut. Setiap kali
nyeri dirasakan dengan durasi kurang dari 30 menit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri terutama dirasakan ketika berdiri dari duduk lama. Nyeri tidak membaik
setelah pasien menggunakan obat yang dibeli di apotik (Natrium diklofenak tab 100
mg). Sebelumnya, nyeri akan membaik bila menggunakan obat tersebut. Akibat nyeri
ini pasien kesulitan untuk BAB karena menggunakan WC jongkok. Pasien masih
dapat berjalan dan naik tangga. Adanya bengkak, kemerahan, dan rasa panas di kedua
lutut disangkal.
Sejak 5 bulan SMRS, pasien juga mengeluhkan kesemutan pada punggung bawah
yang menjalar sampai tungkai kanan. Kesemutan bersifat terus menerus dan terutama
timbul setelah bangun pagi. Pasien pernah menggunakan koyo untuk menghilangkan
kesemutan namun tidak membaik. Pasien tidak mengonsumsi obat untuk menghilangkan
rasa kesemutan ini. Demam disangkal pasien. Keluhan penurunan nafsu makan atau
penurunan berat badan disangkal pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan) :
Pasien berobat di Rumah Sakit Atmajaya sejak 3 tahun lalu. Saat itu dokter
mengatakan nyeri lutut diakibatkan oleh berat badan yang berlebih. Pasien diberikan
natrium diklofenak dan megalami perbaikan. Setelah itu bila pasien merasakan nyeri
lutut, pasien membeli natrium diklofenak sendiri di apotik. Pasien mengaku sudah
memiliki berat badan berlebih sejak kecil. Riwayat operasi disangkal. Riwayat trauma,
hipertensi, keganasan dan diabetes melitus disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Suami
pasien meninggal karena sakit jantung. Anak pertama pasien menderita schizophrenia
paranoid.

3
5. Riwayat Personal Sosial
Pasien berhenti bekerja sejak 5 tahun lalu. Sejak saat itu, pasien tidak bekerja dan hanya
di rumah. Suami pasien sudah meninggal 6 tahun lalu. Pasien memiliki hubungan yang
dekat dengan anaknya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan tetangga rumahnya.
6. Review Sistem
• Sistem Pernapasan : tidak ada kelainan
• Sistem Pencernaan : tidak ada kelainan
• Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan
• Sistem Urinaria : tidak ada kelainan
• Sistem Reproduksi : pasien sudah mengalami menopause
• Sistem Saraf : kesemutan yang menjalar dari punggung bawah hingga kaki kanan
sejak 5 bulan
• Sistem Kekebalan Tubuh : tidak ada kelainan
• Sistem Endokrin : kegemukan
• Sistem Tulang : nyeri pada kedua lutut sejak 3 tahun
• Sistem Otot : tidak ada kelainan
• Sistem Integumen : tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1) Pikiran : pasien menganggap penyakit ini sudah biasa dialaminya. Pasien mengatakan
sudah sering mengalami hal serupa dan penyakit membaik setelah minum obat. Sampai
saat ini pasien masih tidak memikirkan perlunya mengurangi berat badan walaupun sudah
diberikan edukasi oleh dokter mengenai pengaruh obesitas.
2) Perasaan : pasien merasa sedih karena nyerinya kadang terasa sangat mengganggu. Jika
rasa sakit sudah berkurang tidak terlalu mengganggu lagi.
3) Efek pada fungsi : pasien masih bisa berjalan dan melakukan kegiatan sehari-hari secara
mandiri. Namun untuk kegiatan BAB di WC jongkok terdapat gangguan karena
keterbatasan gerak akibat nyeri.
4) Harapan : pasien berharap nyeri berkurang setelah minum obat.

4
 D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Vital :
Tekannan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 36,5oC
4. Antropometri :
Tinggi Badan : 148 cm
Berat Badan : 70 kg
Lingkar Pinggang : 100 cm
Lingkar Panggul : 115 cm
Lingkar Lengan Atas : 27 cm
Status Gizi : Obesitas II ( BMI 31,9 menurut Asia Pacific)
5. Pemeriksaan Umum :
Kulit : Turgor kulit baik
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : Hipotrofi m. Gastrocnemius dextra
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : Edema (-), hiperemis (-), deformitas (-)
6. Pemeriksaan Khusus :
Kepala : Normocephalic, Deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut,
lurus.
Mata : Simetris. Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-.
Hidung : Discharge -/-. Deformitas (-)
Telinga : Discharge -/-. Deformitas (-)
Mulut dan Gigi : Mukosa oral basah. Gigi geligi lengkap. Lidah merah muda.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis. Tonsil T1/T1.
Leher KGB tidak teraba.
Thorax
Paru : Simetris. Fremitus taktil Sonor +/+ Vesikuler +/+.
Retraksi (-) kiri = kanan Rhonki -/-.
Wheezing -/-.

5
Jantung : Ictus cordis Ictus cordis Batas jantung BJ 1 dan BJ 2
tidak terlihat tidak teraba dalam batas reguler.
normal Murmur (-)
gallop (-)
Abdomen : Tampak Supel. Nyeri Timpani BU + 5 x
cembung tekan (-)
Anogenital : Tidak diperiksa.
Ekstremitas : Akral hangat. CRT < 2 s. Edema (-)
Gerakan : Laseque -/-. Kernig >135/>135. Patrick +/-. Kontra Patrick +/-.
Tonus : Normotonus di seluruh ekstremitas
Trofi : Normotrofi Normotrofi Hipotrofi Normotrofi
Refleks Fisiologis : +2 +2 +2 +2
Refleks Patologis : - - - -
Sensibilitas : Baik Baik Baik Baik
Meningeal Signs : - - - -
Gerakan motoric : 5 5 5 5

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium = tidak ada data
2) Radiologi = tidak ada data
3) Lainnya = -

F. DIAGNOSIS KLINIS
1) Differential Diagnosis =
Arthritis ec. suspek Rheumatoid Arthritis
Arthritis ec. suspek Gout
Low Back Pain ec. Sprain
2) Diagnosis Kerja
Athralgia Susp. Osteoarthritis
LBP ec susp. HNP
Obesitas II

6
 G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

60 tahun

36 tahun 30 tahun 33 tahun

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl. Pekerjaan No. HP Hubungan Status

Kelamin Lahir/ dengan Kesehatan
Umur pasien
1 Tn. H L 36 Kuli - Anak Schizophrenia
tahun paranoid
1. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek Sumber Daya Patologis
SCREEM
Social Hubungan sosial anggota keluarga -
dengan masyarakat cukup baik.
Cultural Kebudayaan di lingkungan cukup -
harmonis dan tidak percaya dengan mitos
yang tidak terbukti.
Religious Pelaksanaan ibadah sangat baik karena -
rutin dilakukan.
Educational Tingkat pendidikan terakhir pasien Pendidikan yang rendah
adalah SD. menyebabkan kurangnya
pengetahuan akan pengaruh
kesehatan yang ditimbulkan berat

7
 badan berlebih. Selain itu, pasien
juga kesulitan mendapatkan
pekerjaan karena tingkat
pendidikannya.
Economic Ekonomi keluarga didapatkan dari Ekonomi keluarga dirasakan kurang
pendapatan anak pasien. karena hanya mengandalkan
pendapatan anak sebagai kuli.
Medical Lokasi puskesmas dekat dengan rumah Pasien baru kontrol ke RS Atmajaya
pasien. Pasien memiliki BPJS. Pasien bila sakit mucul kembali. Bila tidak
berobat ke RS Atmajaya. sakit, pasien tidak kontrol.

I. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

A. Kondisi Rumah
Rumah milik pribadi di rumah pribadi berukuran 5x7m2, terdiri dari satu ruang keluarga, dua
kamar, satu WC dan satu dapur. Dinding terbuat dari tembok dan lantai terbuat dari ubin. Terdapat
satu jendela di ruang keluarga menghadap ke utara, ventilasi kurang baik dan sinar matahari tidak
masuk ke ruangan.
B. Lingkungan Sekitar Rumah
Air untuk mandi berasal dari sulingan air waduk dan ditampung di bak mandi. Air untuk masak
dan minum berasal dari galon isi ulang. Sampah ditampung di tempat sampah dan dibuang setiap
hari oleh petugas kebersihan rumah susun. Tidak ada halaman rumah.

8
C. Denah Rumah

U
KAMAR 1 WC

KAMAR
2

Ruang
Keluarga
DAPUR

J. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Jawaban
No. Indikator PHBS
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan ✓
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan ✓
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan ✓
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan ✓
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ✓
6. Menggunakan jamban sehat ✓
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk dirumah dan ✓
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan/ buah setiap hari ✓
9. Melakukan aktifitas fisik atau olahraga ✓
10. Tidak merokok dalam rumah ✓

9
Kesimpulan :
pasien belum sepenuhnya memahami dan melaksanakan PHBS

K. DIAGNOSIS HOLISTIK
Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)
• Aspek Klinis
• Aspek Personal
• Aspek Risiko Internal
• Aspek Risiko Eksternal
• Aspek Derajat Fungsional
Diagnosis Kerja :
- Athralgia Susp. Osteoarthritis
- LBP ec susp. HNP
- Obesitas II
Diagnosis Banding :
- Arthritis ec. suspek Rheumatoid Arthritis
- Arthritis ec. suspek Gout
- Low Back Pain ec. Sprain
Kurangnya keinginan untuk menurunkan berat badan dan
tidak rajin kontrol ke dokter
Menopause, gaya hidup pasien, riwayat bekerja mengangkat
beban berat
Tidak ada kegiatan di lingkungan untuk mencegah obesitas
dan obesitas yang dianggap biasa dalam masyarakat
Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari di dalam
rumah dan mampu melakukan perawatan diri  derajat 2

L. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif { jika diperlukan }, serta
Lima Tahap Pencegahan)
A. Patient-Centered
- Early Diagnosis :
✓ Screening obesitas
- Prompt Treatment :
✓ Paracetamol 3 x 500 mg
✓ Antalgin 3 x 500 mg
✓ Antasida 3 x 1 ac
✓ Vitamin B kompleks 2 x 1
✓ Rujuk ke penyakit dalam

10
 - Disability Limitation :
✓ Melakukan food recall
✓ Edukasi untuk makan makanan bergizi, rendah lemak, rendah gula
✓ Edukasi untuk melakukan RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) pada bagian sendi
yang sakit
✓ Edukasi melakukan aktivitas fisik statis seperti bersepeda selama 30 menit sebanyak 3x
seminggu
✓ Edukasi untuk menghindari aktivitas mengangkat beban yang terlalu berat
- Rehabilitation :
✓ Rujuk ke fisioterapi
B. Family-Oriented
- Edukasi kepada anggota keluarga lain untuk melakukan pencegahan terjadinya obesitas
dengan melakukan modifikasi gaya hidup
- Edukasi anggota keluarga untuk memotivasi pasien dalam keberhasilan pengobatannya
Nama Status Kesehatan Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofil
aksis
1 S.S.S Athralgia Susp. Screening Modifikasi gaya hidup - Pemberian
Osteoarthritis obesitas  hindari makanan suplemen
LBP ec. Susp cepat saji, hindari kalsium dan
HNP konsumsi gula vitamin D
Obesitas II berlebihan, melakukan
aktivitas fisik statis di
tempat terbuka, hindari
aktivitas mengangkat
beban yang terlalu berat
C. Community-Oriented
- Pendekatan pada komunitas dengan melakukan kegiatan bulanan berupa penyuluhan oleh
petugas puskesmas atau kader aktif kepada masyarakat. Salah satu topic yang dapat dibawakan
adalah bahaya dari obesitas serta komplikasi yang dapat terjadi
- Mempromosikan kegiatan mingguan dari lingkungan (RT atau RW setempat) berupa senam
aerobik kepada masyarakat. Kader berperan juga untuk meningkatkan partisipasi warga
terhadap kegiatan tersebut

11