LAPORAN JAGA

19 Juli 2017

I. Identitas Pasien
Nama : Ny U
Usia : 63 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 19 Juli 2017

II. Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan utama : Pusing berputar
Keluhan tambahan : Telinga berdenging
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien Ny. U usia 63 tahun datang dengan keluhan pusing berputar yang
dirasakan 2 jam SMRS. Keluhan telinga berdenging juga menyertai keluhan pusing
berputar. Saat tiba di IGD RS pasien muntah.

Riwayat penyakit dahulu:

- Hipertensi tidak terkontrol
- Pusing berputar

Terapi yang didapat: Belum diterapi

Riwayat pribadi/ kebiasaan: -

III. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan pada saat pasien di IGD
Keadaan / kesan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran / GCS Compos Mentis (E4M6V5)
Kooperatif Kooperatif
Tipe badan Piknis
Kelainan congenital Tidak ada
Tekanan darah 160/100 mmHg
Nadi 96 kali/menit
Suhu aksila 36,8oC
Pernafasan 23 kali/menit

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotis komunis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Temporalis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Subklavia : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)
A. Dorsalis pedis : (+)(-)(-)/(+)(-)(-)

Kepala:
Kalvarium : Normocephali
Wajah : Asimetris
Mata : konjugntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3mm/3mm, reflex cahaya langsung (+/+), Reflex cahaya
tidak langsung (+/+)
Hidung : simetris, sekret -/-, darah -/-
Mulut : mukosa oral basah.
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

Leher:
JVP : 5+2 cmH2O
A. Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, penuh
Kel. Tiroid : tidak teraba membesar
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : pembesaran (-)
Thoraks:
Paru : gerakan napas simetris, sonor kedua lapang paru, vesikuler +/+, ronki -/-,
wheezing -/-
Jantung : BJ I dan II reguler, murmur - , gallop -, kesan kardiomegali -
 Abdomen : dalam batas normal

Genitalia eksterna : Tidak diperiksa

Sendi : rigiditas (-), spastisitas (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-

IV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk :-
Kernig :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala :-
Penglihatan kabur : -
Bradikardia :-
Papil edema :-

3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : normal
N. II (kanan/kiri) :
Asies visus :
Lihat warna : normal
Kampus visus : normal
Funduskopi : tidak dinilai

N.III-IV-VI (kanan/kiri):
Kedudukan bola mata : tengah / tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
 Diplopia : -/-
Gerak bola mata :
Lateral : +/+
Medial : +/+
Atas : +/+
Bawah : +/+
Medial bawah : +/+
Pupil:
Bentuk/besar : bulat 3 mm / 3 mm
Isokor : isokor
Refleks cahaya:
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi : +/+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : +/+
Menggerakkan rahang : +/+
Menggigit/mengunyah : +/+
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : +/+

N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah : simetris
Kerutan dahi : simetris
Angkat alis : simetris
Tutup mata rapat-rapat : simetris
Kembungkan pipi : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Mencucurkan bibir : simetris
Senyum : simetris
Rasa kecap 2/3 depan : normal

N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus : -/-
Vertigo :+
Tes Romberg : tidak dilakukan
N. Koklearis:
Tinitus : -/-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach : normal
Tes Rinne : +/+
Tes Weber : tidak ada lateralisasi

N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan :+
Batuk :+
Refleks faring :+
Arkus faring
Istirahat : di tengah
Fonasi : di tengah

N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : +/+
Angkat bahu (M. Trapezius) : +/+
 N. XII (kanan/kiri)
Disartria : tidak dilakukan
Posisi lidah : ditengah
Fasikulasi :-
Atrofi :-

4. Motorik
A. Kekuatan (kanan/kiri)
Lengan atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Adduksi : 5/5
Lengan bawah
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Tangan
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5

Tungkai atas
Antefleksi : 5/5
Retrofleksi : 5/5
Abduksi : 5/5
Aduksi : 5/5
Tungkai bawah
 Fleksi : 5/5
Ekstensi : 5/5
Kaki
Plantar fleksi : 5/5
Dorsofleksi : 5/5
Jari-jari
Fleksi : 4/4
Ekstensi : 4/4

Refleks fisiologis
Biseps : +++/++
Triseps : ++/++
Lutut : ++/++
Tumit : ++/++
Kulit dinding perut
Atas : ++
Bawah : ++
Otot dinding perut : ++
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-

B. Klonus
Tumit : -/-
Lutut : -/-

C. Tonus
 Lengan
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus
Tungkai
Istirahat : normotonus / normotonus
Gerakan pasif : normotonus / normotonus

D. Trofik : normotrofi, simetris

E. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis : tidak dinilai
Duduk : tidak dinilai
Berdiri : tidak dinilai
Intention tremor : tidak dinilai
Disdiadokokinesia : tidak dinilai
Rebound phenomena : tidak dinilai
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : normal
Telunjuk-hidung : normal
Tumit-lutut : normal

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]:
Lengan : (+/+/+)(+/+/+)
Tungkai : (+/+/+)(+/+/+)
Tubuh : (+/+/+)(+/+/+)
Dalam:
Rasa gerak : (+/+/+)(+/+/+)
Rasa getar : (+/+/+)(+/+/+)
Diskriminasi dua titik : (+/+/+)(+/+/+)
Sikap dan arah : (+/+/+)(+/+/+)
 Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+

6. Fungsi luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung : normal
Apraksia :-

7. Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucu (snout) :-
Refleks genggam :-

Resume
Pasien Ny. U, 63 th, Keadaan umum sakit sedang dengan pusing berputar. Dikatakan
pasien merasa lemas dan ingin pingsan saat serangan pusing berputar datang. Keluhan dikatakan
menetap hingga pasien datang ke UGD.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, Nadi 96x/menit, napas 23 x/menit, dan suhu
36,8oC. Pada pemeriksaan fisik umum tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan
neurologis terdapat temuan tinnitus positif pada pasien.

Diagnosis
Klinis : Vertigo tipe perifer
Topis : N VIII
Etiologi : idiopatik
Patologi : idiopatik
Working diagnosis : Vertigo tipe perifer e.c. suspek BPPV

Saran Pemeriksaan
- CT Scan kepala (sudah dilakukan)
- Cek lipid profil, asam urat di ruangan

Prognosis:
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia

Tatalaksana
- Rawat inap
- Bed rest
- Betahistine 2 x 12 mg
- Diazepam 2x 2 mg
- Acetosal 1x80mg
- Pantoprazole 1 x 40 mg

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Lab 19 Juli 2017
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 15,2 g/dL
Hematokrit 43 %
Trombosit 364 ribu/uL
Leukosit 15,4 ribu/uL
Eritrosit 4,6 juta/uL
MCV 83,6 fL
MCH 29,3 pg
MCHC 35,1 g/dL
Kimia Klinik
GDS 165 mg/dL

Fungsi Ginjal
Ureum 28mg/dL
Kreatinin 0,8 mg/dL
eGFR 77 mL/menit

Fungsi Hati
SGOT 21 U/I
SGPT 10 U/I

Elektrolit
Na 141 mmol/L
Kalium 3,41
Kalsium Ion 1,13
Klorida 106