SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Dalam hal ini memberikan kuasa kepada

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Untuk pengurusan pembuatan KK, KTP EL, Akta Kelahiran, Pada Dinas Kependudukan Dan
Catatan Sipil Kabupaten Pesawaran.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

(...............................) (...............................)