JOURNAL READING

Pedoman Efektivitas Operasi Adeno-Tonsillar Pada

Tindakan Klinis Otorhinolaryngologists
Di Italia

Disusun oleh :

WIWIEK LIBRANI SOERYE

110.2012.309

Dokter Pembimbing :
dr. Budhy Parmono, Sp.THT-KL, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
PERIODE 17 April 2017 19 Mei 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
MEI 2017
 Pedoman Efektivitas Operasi Adeno-Tonsillar Pada
Tindakan Klinis Otorhinolaryngologists
Di Italia

Abstrak

Latar Belakang: Beberapa pedoman penyakit adeno - tonsil telah diusulkan dalam
beberapa tahun terakhir dan beberapaperbedaan dalam hubungan baik dengan
manifestasi klinis dan indikasi untuk pengobatan bedah telah muncul.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memverifikasi apa pedoman pengaruh
(adeno) - tonsilektomi telah pada perilaku klinis spesialis THT di Italia. Penelitian
kami adalah retrospektif dan multi - center kasus seri dengan review grafik.
Metode : Survei tersebut melibatkan 14.770 anak-anak, berusia antara usia 2 dan 11 ,
yang telah menjalani operasi adeno-tonsil antara 2002 dan 2008 di empat belas
Italian pusat rujukan tersier dan sekunder. Anova test digunakan untuk analisis
statistik, dengan asumsi p < 0,05 sebagai nilai minimum signifikansi statistik.
Hasil: Frekuensi operasi adeno-tonsil tidak berubah secara signifikan (p > 0,05)
selama masa studi dan setelah publikasi dokumen kebijakan Italia. Secara
keseluruhan, adeno- tonsilektomi adalah yang paling sering intervensi (64,1 %),
diikuti oleh adenoidectomy (31,1 %) dan tonsilektomi (4,8 %). Indikasi untuk
operasi lakukantidak berubah secara signifikan untuk masing-masing operasi (p >
0,05), dengan pengecualian adeno-tonsilektomi dalam kasus episode demam karena
tonsilitis akut berulang 5 tanpa sumbatan hidung (penurunan p = 0,010), bahkan
ketika episode demam akibat tonsilitis berulang akut adalah < 5 selama setahun
terakhir. Sumbatan hidung dikaitkan dengan episode demam akibat tonsilitis
berulang akut pada 65,2 % kasus dioperasikan, sedangkan otitis media telah
didiagnosis pada 43,3 % dari pasien yang diteliti .
Kesimpulan: Rekomendasi pertama kali dikembangkan di Italia dalam dokumen
kebijakan 2003 dan kemudian dilanjutkan pada pedoman pada tahun 2008, tidak
dilaksanakan oleh unit THT yang terlibat dalam survei. Penelitian ini menyoroti fakta
bahwa indikasi untuk operasi adeno-tonsil didasarkan pada presentasi klinis secara
keseluruhan (komorbiditas) agak dari pada gejala tunggal. Pedoman diperlukan
untuk memberikan rekomendasi koheren didasarkan pada kedua temuan yang
diperoleh melalui uji coba terkontrol secara acak dan data yang dikumpulkan dari
studi observasional.

Latar Belakang

Beberapa pedoman (GL) pada penyakit adeno-tonsil dan perawatannya telah

diusulkan dalam beberapa tahun terakhir oleh asosiasi ilmiah [1,2] atau oleh lembaga
khusus didelegasikan kepada penyusunan dokumen tersebut [3,4] dalam rangka
standarisasi dan merasionalisasi indikasi for (adeno)-tonsilektomi pada anak-anak.

Di Italia juga, topik ini telah menjadi subyek dari studi yang cermat , yang dilakukan
oleh sebuah komite ahli yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan . Pada bulan
April 2003 Sistem Nasional Italia untuk Pedoman menerbitkan Dokumen Kebijakan
( PD ) pada penyakit adeno - tonsil dan perawatan bedah yang terkait [ 5 ] dan pada
bulan Maret 2008, dokumen ini direvisi dan dikirimkan kembali sebagai GL [ 6 ] .
Secara singkat indikasi utama dikembangkan dalam kedua dokumen tersebut lima
atau lebih episode demam karena tonsilitis akut berulang ( Feart ) dalam satu tahun
dan adanya sindrom apnea tidur obstruktif ( OSAS ) .

Selain itu, beberapa dari GL saat ini dikenal pada penyakit adenotonsillar telah
direvisi selama bertahun-tahun dengan modifikasi yang signifikan untuk kedua
parameter kunci , terkait dengan intervensi bedah , dan keteladanannya yang kuat
dari rekomendasi [ 1-4 ] . Adanya perbedaan jelas dalam GL berbeda berhubungan
terutama untuk mereka manifestasi klinis yang memberikan indikasi untuk operasi ,
tetapi juga untuk jumlah dan kekuatan dari berbagai rekomendasi yang terkandung
dalam dokumen ini . Nilai sebenarnya dari kritik yang diajukan terhadap GL harus
dievaluasi , dengan mengingat bahwa verifikasi juga dicari oleh American Academy
of Otolaryngology - Head and Neck Surgery ( AAOHNS ) , yang mengakui
kebutuhan untuk penelitian untuk menilai " dampak dan penggunaan pedoman
dengan menentukan bagaimana pedoman menerjemahkan untuk pengukuran kinerja
dan peningkatan kinerja " [ 2 ] .

Tingkat penerimaan rekomendasi inthe pedoman bedah ditetapkan oleh spesialis

THT Italia dalam dokumen disebutkan tidak diketahui sampai saat ini .
Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah , sebagai akibat dari rekomendasi
mengenai indikasi klinis untuk ( adeno ) - tonsilektomi yang terkandung dalam 2003
PD [ 5 ] dan dikonfirmasi oleh 2008 GL [ 6 ] , dengan frekuensi dari adeno - tonsil
operasi telah berubah selama bertahun-tahun terakhir di unit THT termasuk dalam
survei dan jika otolaryngologists yang terlibat telah memodifikasi perilaku mereka
sesuai dengan indikasi untuk intervensi bedah ini.

Metode

Empat belas Italia pusat rujukan tersier dan sekunder termasuk unit THT direkrut
untuk penelitian ini, 10 di antaranya (6 rumah sakit universitas dan rumah sakit 4)
yang beroperasi di rumah sakit umum dan 4 di rumah sakit pediatrik.

Pusat-pusat berpartisipasi dipilih dari survei epidemiologi sebelumnya [7] dilakukan

dengan menggunakan kuesioner tentang jumlah dan jenis intervensi bedah adeno-
tonsil yang telah dikirim ke THT pusat bedah pediatrik di Italia. 14 pusat,
didistribusikan di wilayah Italia, dijawab sepenuhnya. Pengamatan kami mengacu
pada data yang diperoleh oleh pusat direkrut dan dengan demikian mewakili perilaku
klinis spesialis THT yang terlibat dalam survei. Tak satu pun dari para peneliti dari
survei ini terlibat dalam penulisan pedoman.

Penelitian ini dilakukan sesuai dengan pedoman review institusional, serta Deklarasi
Helsinki tahun 1983, dan telah ditinjau dan disetujui oleh Komite Etika dari Sekolah
Kedokteran Federico II, Naple, Italia.

Para direktur medis dari unit THT terlibat pertama kali diminta untuk mengisi
kuesioner mengenai catatan medis dari tahun 2002, 2004, 2006, 2008 yang berkaitan
dengan anak-anak, berusia antara 2 dan 11, yang telah menjalani operasi adeno-tonsil
(Adeno-tonsilektomi, AT, tonsilektomi, T; Adenoidectomy, A).

Berkaitan dengan operasi tonsil, data yang disediakan oleh pusat-pusat direkrut
termasuk hanya tonsilektomi-untuk yang terbaik dari pengetahuan kita-tonsillotomy
jarang dilakukan di Italia.

Setelah itu, mereka diminta untuk mengidentifikasi indikasi disediakan untuk

masing-masing tiga operasi dipelajari, atas dasar lima presentasi klinis yang berbeda
(Tabel 1) baik untuk AT dan T maka untuk A, dengan mengacu pada jumlah Feart
menderita selama setahun terakhir ( 5 , sesuai dengan Italia GL , atau < 5 , tidak
sesuai dengan GL Italia), kehadiran obstruksi pernafasan hidung (NRO) dalam
hubungan dengan Feart (AT dan T) atau manifestasi klinis bahkan eksklusif (A), dan
peningkatan antistreptolysin O (ASO) titer dengan gangguan jauh mungkin karena
kelompok A hemolitik infeksi streptokokus (GABHS).

Sejauh jumlah Feart yang bersangkutan, pasien dibagi menjadi dua kelompok
tergantung pada jumlah episode demam ( 5 atau < 5) menderita dalam 12 bulan
sebelum pemeriksaan medis pertama. Kemungkinan infeksi GABHES diindikasikan
jika titer ASO dua kali lipat atau lebih batas atas kisaran normal, terlepas dari teknik
uji yang digunakan.

Tingkat keparahan NRO karena faring hiperplasia jaringan limfatik (sering pilek
dengan sesekali atau persisten nasal discharge, mulut terbuka respirasi selama siang
hari dan/atau selama tidur malam, dengan atau tanpa asosiasi episode singkat dan
sporadis sleep apnea, mendengkur, berkepanjangan dan sering episode sleep apnea)
tidak dievaluasi sebagai tidak berguna untuk tujuan penelitian ini. Adapun radang
timpani, kehadiran terus-menerus dan/atau berulang berlebihan otitis media (EOM)
harus didokumentasikan dengan pemeriksaan klinis dan menurut jenis B
tympanogram mencatat setidaknya tiga kali dalam 12 bulan sebelum intervensi
bedah, diagnosis otitis media akut berulang (AROM) dirumuskan dalam kasus
minimal 4 episode akut dibandingkan tahun sebelumnya, atau 3 episode yang terjadi
selama enam bulan sebelumnya. Uji Anova digunakan untuk analisis statistik (paket
statistik SPSS, versi 10.3, Boston-USA) dengan asumsi p < 0,05 sebagai nilai
minimum signifikansi statistik.

Hasil

Empat belas unit yang terlibat dalam studi memberikan data relatif terhadap 14.770
subyek dioperasi selama masa studi , di antaranya 9.469 kasus menjalani AT, 714 T
dan 4.587 A. Secara keseluruhan, AT mewakili operasi yang paling sering (64.1 %),
diikuti oleh A (31,1 %) dan akhirnya T (4,8 %) dengan insiden terendah (Gambar 1).
Tidak satupun dari tiga jenis operasi faring mengalami variasi yang signifikan selama
bertahun-tahun penelitian (p > 0,05). .
Indikasi untuk AT tetap cukup konstan dalam periode penelitian (p > 0,05), kecuali
untuk Feart 5 tahun sebelumnya tanpa NRO (menurun , p = 0,010), bahkan ketika
Feart adalah < 5 dibanding tahun sebelumnya dengan (p = 1) atau tanpa NRO (p =
0,539). Pada 76,1 % kasus indikasi untuk AT tergantung pada hubungan antara Feart
dengan NRO (Tabel 2).

Indikasi untuk T relatif tidak teratur dalam kaitannya dengan jumlah yang sangat
rendah kasus (4,8 % dari pasien studi). Dalam kelompok ini indikasi yang paling
sering (74,5 % rata-rata) dilantik oleh Feart 5 , dimana 40,1 % adalah subyek di
antaranya indikasi bedah muncul sebagai konsekuensi dari kehadiran simultan Feart
dan NRO. Indikasi untuk pengobatan bedah adalah karena Feart < 5 tanpa NRO
(Tab. 2), dengan persentase yang berbeda-beda selama penelitian dari 1,8 % menjadi
10,9 % dari kasus-kasus ini.

Indikasi untuk A pasien terutama terlibat dengan NRO (75,0 %). Kehadiran simultan
Feart dan NRO membawa 46,6 % dari kasus-kasus ini ke bedah (Tabel 2).

Secara keseluruhan, dari 14.770 pasien yang menjalani perawatan bedah, 6396 ( 43,3
% ) mengeluhkan AROM berulang dan/atau EOM; frekuensi otitis media pada pasien
yang menjalani intervensi bedah tidak menunjukkan variasi yang signifikan (p >
0,05) selama tahun-tahun studi.

Diskusi

Tujuan utama dari survei kami adalah untuk memverifikasi tingkat penerimaan GL
Italia oleh spesialis yang terlibat langsung dalam penelitian. Dalam hal ini penulis
GL Italia diasumsikan bahwa penyebaran PD itu memadai dan bahwa pengurangan
jumlah intervensi tonsil dan variabilitas tonsilektomi dari daerah ke daerah telah
terjadi [ 6 ] . Pernyataan ini , bagaimanapun , sebagian berbeda dengan data FedelI et
al. yang menemukan heterogenitas yang luas di tingkat AT menurut kebangsaan dan
unit kesehatan setempat di Veneto ( Italia ) setelah publikasi PD pada tahun 2003
[ 8 ].

Selama masa penelitian ( dari tahun 2002 , satu tahun sebelum publikasi PD , sampai
2008 , 5 tahun setelah publikasi dokumen ) jumlah keseluruhan ( A ) T dan A
dilakukan di unit yang direkrut tidak menunjukkan variasi yang signifikan. Data ini
cenderung untuk mengecualikan dampak nyata dari rekomendasi yang dirumuskan
dalam 2003 PD pada perilaku klinis spesialis THT termasuk dalam survei ,
setidaknya untuk penahanan operasi adeno - tonsil

Seperti diberitakan sebelumnya, PD tersebar luas di Italia , dan dapat diasumsikan

bahwa sebagian besar spesialis THT - andamong mereka tentu spesialis yang terlibat
dalam penyelidikan ini - yang menyadari rekomendasi yang disampaikan pada
dokumen-dokumen ini.

Manifestasi klinis yang umumnya mengarah pada indikasi untuk operasi adeno -
tonsil sangat berbeda ditafsirkan oleh berbagai GL ( Tabel 3 ) [ 1-6 ] . Adapun Feart ,
hampir semua GL mengacu pada studi Paradise et al [ 9 ] , yang menurut ( A) T harus
diusulkan dalam kasus 7 atau lebih episode tonsilitis dibanding tahun sebelumnya , 5
atau lebih episode per tahun dalam 2 tahun sebelumnya , atau bahkan 3 atau lebih
episode per tahun dalam 3 tahun sebelumnya . Namun demikian , indikasi dilaporkan
dalam dikutip GL [ 1-6 ] tidak selalu mematuhi kriteria ini : operasi sebenarnya telah
diusulkan setelah 5 atau lebih Feart pada tahun sebelumnya di GL yang diterbitkan
pada tahun 1999 oleh Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( SIGN ) [ 3 ] ,
setelah 3 atau lebih episode dalam Indikator klinis Compendium diterbitkan oleh
AAOHNS pada tahun 2000 [ 1 ] , setelah 5 atau lebih episode dalam PD ( 2003 ) [ 5 ]
dan GL ( 2008) [ 6] yang diterbitkan di Italia . Hanya pada tahun 2010 SIGN [ 4 ]
dan pada tahun 2011 AAOHNS [ 2 ] terus formulasi baru dari GL mengadopsi
kriteria yang dirumuskan oleh Paradise et al . pada tahun 1984 [ 9 ].

Hasil penelitian kami alami tidak berniat untuk merumuskan aturan ketat atau bahkan
pengganti GL tersebut . Mereka dimaksudkan untuk menunjukkan bahwa
rekomendasi untuk tonsilektomi diusulkan oleh GL tidak selalu bertepatan dengan
indikasi klinis, terutama dengan adanya komorbiditas.

Menurut pendapat kami , keterbatasan dalam studi didasarkan pada RCT , dikenakan
oleh aturan ketat yang mengatur perekrutan pasien dan kriteria penilaian , berarti
bahwa hasil tidak secara akurat mencerminkan realitas klinis di beberapa area
aplikasi , seperti yang sekarang.

Rosenfeld, co-editor dengan Bluestone dari monografi teliti pada otitis media [ 25 ] ,
mencatat bahwa itu berbahaya untuk mengklasifikasikan semua percobaan acak yang
diterbitkan sebagai kualitas tinggi dan semua studi observasional penelitian kualitas
miskin dan pengacakan yang tidak dapat menggantikan pilihan tepat kriteria , tujuan
yang telah ditetapkan buruk , tidak memadai tindak lanjut , atau mengurangi
kepatuhan terhadap pengobatan . Pernyataan terakhir ini mendukung pandangan
Schon dan Stanley [ 26 ] pada kebutuhan untuk mempertimbangkan RCT dan studi
berdasarkan pengalaman klinis atau studi observasional sebagai pelengkap.

Kesimpulan

Penelitian ini menganalisis efek bahwa pedoman tentang (adeno)-tonsil operasi harus
pada perilaku klinis spesialis THT di Italia. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
rekomendasi dalam dokumen-dokumen ini tidak menyebabkan perubahan dalam
praktek untuk operasi ini, di unit THT direkrut. Pedoman saat ini, seperti GL Italia,
umumnya merekomendasikan (adeno)-tonsilektomi hanya jika setidaknya 5 episode
demam terjadi pada tahun lalu. Dalam sebagian besar pasien yang diteliti, namun,
indikasi untuk operasi adalah kehadiran komorbiditas diwakili oleh berbagai
merangkap manifestasi klinis. Meskipun beberapa pedoman yang diterbitkan
menyebutkan komorbiditas, tidak satupun dari mereka melaporkan rekomendasi
dengan referensi khusus untuk masalah ini. Temuan kami menimbulkan banyak
keraguan tentang pentingnya nyata mendefinisikan parameter yang tepat untuk
masing-masing manifestasi klinis yang berhubungan dengan penyakit adeno-tonsil
dan pada korespondensi benar sesuai kenyataan klinis dari rekomendasi yang
ditetapkan dalam beberapa dokumen-dokumen ini, yang mungkin membenarkan
mengabaikan jelas bagi mereka dalam praktek saat ini. Kami menganggap perlu,
karena itu, untuk mengusulkan revisi pedoman untuk menyatukan orientasi mereka
dalam rangka untuk menjamin kesehatan pasien dan untuk melindungi prestise dan
profesionalisme dokter bedah , terlalu sering terlibat dalam sengketa hukum yang
hanya memiliki tujuan spekulasi.

Penelitian lebih lanjut tentu akan diperlukan untuk menganalisis secara kritis GL on
(adeno)-tonsilektomi (dan topik terkait) dan untuk menentukan alasan yang
menyebabkan praktisi THT menyimpang dari rekomendasi yang terkandung dalam
dokumen ini.