ANAMNESA & PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Keluhan utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli kandungan
adalah :
1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.
2. Perdarahan pervaginam.
3. Tumor abdomen atau payudara.
4. Kehamilan.

Syarat pemeriksaan ginekologi

1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan privacy
2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.

Perlengkapan pemeriksaan ginekologi baku

1. Meja periksa.
2. Lampu penerangan yang baik.
3. Kain penutup tubuh.
4. Sarung tangan.
5. Spekulum.
6. Cunam kapas.
7. Kateter.
8. Kapas sublimat / kapas disinfektan.
9. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.
10. Spatula AYRE , cytobrush - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
12. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan
kandida.
13. Cunam porsio.
14. Sonde uterus.
15. Cunam biopsi , Mikro-kuret.

Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :

1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2. Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi
fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum
terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
3. Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi. Bagian
belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.
 Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :
Ibu dan anak secara bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam posisi
setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang dengan kedua sendi paha dan sendi lutut dalam
keadaan semifleksi. Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah satu sama lain sehingga daerah
perineum terpapar dengan baik.

Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak

Posisi Knee-Chest

 Posisi Knee-Chest

Jenis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu meliputi hal-
hal sebagai berikut :
1. Anamnesa medik
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan panggul
4. Pap Smear
5. Biakan
6. Pemeriksaan Rectal
7. Pemeriksaan Urine.
8. Pemeriksaan sediaan basah
9. Mammogram
10. Breast Self Examination
11. Konsultasi.
12. Perencanaan perawatan penderita.
13. Pembuatan rekam medis.
Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu yang
lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai sebelumnya dimana dokter
sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan
ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu.
Pemeriksaan Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai
bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala subklinis.
Pemeriksaan Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik berdasarkan
temuan klinis yang ada sebelumnya

ANAMNESA MEDIK
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Medikasi
4. Riwayat obstetri-ginekologi
5. Riwayat haid
6. Riwayat kehamilan
 7. Kontrasepsi
8. Riwayat seksual
9. Nutrisi / Gizi
10. Gaya Hidup
11. Perasaan (mood)

KELUHAN UTAMA
Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin mendapatkan oral
kontrasepsi atau karena adanya vaginal discharge
Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang merupakan
jawaban atas pertanyaan :
Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?
Letakkan Keluhan Utama pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah
dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.

RIWAYAT PENYAKIT
Apa yang dirasakan mengganggu?
Sejak kapan?
Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?
Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?
Kapan pemeriksaan medik terakhir.
Pada kunjungan lanjutan :
1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
2. Bagaimana keadaan anda sekarang?
Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah medis,
pembedahan atau alergi.
Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum
bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa daftar.
pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan mengklarifikasi jawaban yang diberikan
oleh pasien.
RIWAYAT MEDIS
Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.
Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.
Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon
antibiotika)
Apakah sebelum ini , anda minum obat obat tertentu dari dokter lain ?

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

Jumlah kehamilan dan persalinan.
Riwayat haid.
Riwayat seksual.
Masalah ginekologi yang ada :
Kelainan hasil Pap smear,
Perdarahan pervaginam,
Penyakit menular seksual
dsb nya
 RIWAYAT HAID
Catatan tentang periode haid.
Usia menarche regularitas haid durasi banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS (kejang
haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.
Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :
HPHT_________
Usia Menarche______
Haid regular/irregular
Lama haid_____ hari
RIWAYAT KEHAMILAN
Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan : G..P
G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
P = jumlah anak yang dilahirkan.
A = jumlah abortus.
Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup untuk
personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat serta untuk
mengurangi kecemasan pasien.
KONTRASEPSI
Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai masalah
seksual yang mengganggu pasien.
Kontrasepsi__________________________________
Bila pasien menjawab tidak, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
Pasien menginginkan kehamilan.
Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.
RIWAYAT SEKSUAL
Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada
keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting dan
dapat diabaikan.
Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara lain
meliputi :
Usia hubungan seksual pertama kali.
Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
Perhatian pasien terhadap masalah seksual.
NUTRISI
Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan
 Untuk pasien dengan status nutrisi yang seimbang, pemberian suplemen nutrisi perlu
dipertimbangkan dengan baik.
Pada pasien yang menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari
Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :
Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
apakah anda mengkonsumsi vitamin?"
GAYA HIDUP
Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.
Olah raga harus cukup berat sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya dilakukan selama
20 menit beberapa kali seminggu.
Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , hobby

MOOD PERASAAN
Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.
Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya mood pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum
1. Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
2. Kesadaran komunikasi personal - tekanan darah nadi frekuensi nafas
suhu badan.
3. Pemeriksaan jantung dan paru
Pemeriksaan paru :
Wheezing : asthma bronchiale ?
Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia atau gagal jantung ?
Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien diminta untuk batuk atau
menarik nafas panjang.
Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri dari suara nafas paru kiri dan
kanan mengarah pada kecurigaan adanya kelainan.

Auskultasi paru
Pemeriksaan jantung :

Lokasi katub jantung pada auskultasi

Perhatikan regularitas irama jantung.
Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal, tricuspid dan mitral : apakah terdapat
suara yang abnormal?
Kehamilan adalah suatu hyperdynamic state sehingga cenderung terdapat peningkatan
aliran darah melewati katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising jantung yang abnormal.
Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut pada dokter ahli penyakit jantung.
Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya).
Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid ( pembesaran,
pembengkakan, benjolan kecil)
Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya
usia.
Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.

Pemeriksaan glandula thyroidea

Dua buah lobus glandula thyroidea, menyatu pada garis tengah dibawah kartilago krikoid membesar
kearah atas pada kedua sisi trachea
PEMERIKSAAN KHUSUS GINEKOLOGI
Abdomen :
Inspeksi abdomen :
1. Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan
oleh kehamilan atau tumor.
2. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites.
3. Striae, jaringan parut, peristaltik.
Palpasi abdomen :
1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih
dahulu.
2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-
jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-
lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang
meningkat secara bertahap.
4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
5. Terdapat defance muscular akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum
yang lain.
6. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
7. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan
kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen.
8. Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih
lanjut mengenai :
Perkusi abdomen :
Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah
pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.

Lokasi tumor

Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumor

Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol)
Mobilitas dengan jaringan sekitarnya
Rasa nyeri tekan pada tumor

Auskultasi abdomen
Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut
jantung janin).
Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.
GENITALIA EKSTERNA
Inspeksi genitalia eksterna :
Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas
Keadaan vulva bagian luar:
Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.
Terdapat ulkus, pembengkakan.
Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe
Palpasi daerah genitalia eksterna

Palpasi Glandula Bartholine

Vaginal toucher
Didahului dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan permukaan vagina dan servik serta
fornix vaginae

Posisi spekulum dalam vagina

 Bentuk berbagai macam spekulum

Tehnik pemasangan spekulum :

Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat
dari pemeriksaan ini
Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo
Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
Pasien berada pada posisi lithotomi
Kenakan sarung tangan
Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap
digunakan.
Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi
Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi
dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus

Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring dan menyusuri dinding
belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus
Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix posterior
 Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara
optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik.

Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior , spekulum diputar sedemikian rupa sehingga
sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal vagina
Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum,
tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 90 0. Lakukan pengamatan
pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum (gambar 3 12 )

Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat dilakukan pengamatan pada
fornix dan Porsio

Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah melakukan
pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal toucher untuk melakukan
:
Perabaan vagina :
Keadaan himen.
Keadaan introitus vaginae.
Keadaan dinding vagina.
Perabaan pada cavum Douglassi.
Perabaan servik :
dikerjakan secara sistematis untuk menentukan
Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.
Bentuk, besar dan konsistensi servik.
Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).
Perabaan corpus uteri
Letak
Bentuk
Besar
Konsistensi
Permukaan
Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior

Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke anterior

Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual.

Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:
Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan uterus tak dapat
berlangsung secara baik.
Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.
Vesika urinaria yang terlampau penuh.
Perabaan adneksa dan parametrium:
Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat
dilakukan dengan baik.
Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.
Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor
ovarium / kelainan tuba ( hidrosalphynx) yang cukup besar.

Pemeriksaan lain-lain :
Rectal toucher ,
dikerjakan pada
Virgin
Pasien yang mengaku belum pernah bersetubuh
Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)
Wanita diatas usia 50 tahun
Recto vaginal toucher :

Pemeriksaan rectovaginal
Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan
rectovaginal.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa) :
Sediaan basah :
Untuk melihat penyebab dari fluor albus
Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian
tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida)
Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl
0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop (pemeriksaan gerakan
trichomonas dan vaginosis bakterial)
Pap smear :
Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi
Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)
Pengambilan berikutnya dengan menggunakan cytobrush
Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis
Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair
spray) sebelum sediaan mengering
Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan
pemeriksaan pap smear.
Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang
saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis
Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
Pemeriksaan tes kehamilan
Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :
 FSH-folicle stimulating hormone
LH-Luteinizing hormone
Estrogen
Pemeriksaan tambahan lain :
1. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.
2. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum
uteri , tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
3. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan
memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.
4. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung.

5. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan

melakukan tindakan tindakan pembedahan tertentu.
6. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir
servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran

daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.

7. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung
glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.

8. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum

douglassi.
9. Biopsi
Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik
Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan D & C atau
menggunakan metode kuretase

fraksional.
10. Computed Tomography ( CT-scan)
 Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki
resolusi tinggi.
11. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)
Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang
berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.

Rujukan :
1. LeBlond RF, et al. The screening physical examination. In: DeGowin's Diagnostic
Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3658782. Accessed April 9, 2009.
2. Special procedures: The Pap test. The American College of Obstetricians and
Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp085.cfm. Accessed
April 13, 2009.
3. Carusi DA, et al. The gynecologic history and physical examination.
http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed April 13, 2009.
4. Gynecologic problems: Pelvic pain. The American College of Obstetricians and
Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed April
13, 2009.
5. Schorge JO, et al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y.:
McGraw-Hill Companies; 2008. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3148000.
Accessed April 9, 2009.
6. LeBlond RF, et al. The female genitalia and reproductive system. In: DeGowin's
Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3656235. Accessed April 9, 2009.