Bed Side Teaching

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

OLEH

Masyfuk Zuhdi Jamhur 1740312241

Wirza Rahmania Putri 1740312276

PRESEPTOR

Prof. Dr. dr. Hj. Yusrawati, Sp. OG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP DR M. DJAMIL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2018
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemeriksaan ginekologi adalah suatu prosedur klinik yang dilakukan untuk menentukan

atau mengetahui kondisi organ genitalia wanita. Tujuan pemeriksaan ginekologi adalah untuk

menentukan arah, besar dan konsistensi uterus, memeriksa adneksa dan parametrium,

pemeriksaan ballotement, konfirmasi kehamilan intra dan ekstrauterin, konfirmasi peradangan

atau infeksi dan pemeriksaan flour albus, perdarahan dan tumor pelvik.1

Beberapa keluhan yang sering muncul adalah keluar cairan dari vagina, gangguan siklus

menstruasi, nyeri saat menstruasi, nyeri perut bagian bawah dan nyeri saat berhubungan seksual.

Pemeriksaan ginekologi sangat penting dilakukan, dan akan sangat baik apabila dilakukan secara

berkala dan rutin.

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui dan meningkatkan pengetahuan

tentang pemeriksaan ginekologi.

1.3 Metode Penulisan

Makalah ini ditulis berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. IDENTITAS PASIEN

B. ANAMNESIS

Anamnesa medik meliputi hal-hal sebagai berikut :

1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Medikasi
4. Riwayat obstetri-ginekologi
5. Riwayat haid
6. Riwayat kehamilan
7. Kontrasepsi
8. Riwayat seksual
9. Nutrisi / Gizi
10. Olahraga
11. Perasaan (mood)

Keluhan Utama

 Keluhan utama: alasan yang membuat pasien datang menemui dokter

 Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin memasang/
menggunakan kontrasepsi atau terdapat keluhan lain
 Hal-hal yang sering dikeluhkan:
o Perdarahan
o Fluor albus (Leukorea)
o Rasa nyeri
o Keluhan miksi
o Keluhan defekasi
Riwayat Penyakit

1. Apa yang dirasakan mengganggu?

2. Sejak kapan?
3. Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?
4. Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?
5. Kapan pemeriksaan medik terakhir.
6. Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah
medis, pembedahan atau alergi.

Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum

bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa
daftar pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan mengklarifikasi jawaban yang
diberikan oleh pasien.

Riwayat Medis

 Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.

 Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.
 Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormone-
antibiotika)
 Riwayat operasi

Riwayat Obstetri Ginekologi

 Jumlah kehamilan dan persalinan.

 Riwayat haid.
 Riwayat seksual.
 Masalah ginekologi yang ada :
o Kelainan hasil Pap smear,
o Perdarahan pervaginam,
o Penyakit menular seksual
Riwayat Haid

 Catatan tentang periode haid.

 Usia menarche – regularitas haid – durasi – banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS
(kejang haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.
 Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :
o HPHT_________
o Usia Menarche______
o Haid regular/ irregular
o Lama haid_____ hari

Riwayat Kehamilan

 Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan

o G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
o P = jumlah anak yang dilahirkan.
o Ab = jumlah abortus.
 Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup
untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak
terlampau berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.

Kontrasepsi

 Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai

masalah seksual yang mengganggu pasien.
 Kontrasepsi__________________________________
 Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
o Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
o Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
o Pasien menginginkan kehamilan.
o Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
o Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.
Riwayat Seksual

 Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada
keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
 Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting
dan dapat diabaikan.
 Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara
lain meliputi :
o Usia hubungan seksual pertama kali.
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
o Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi seksual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
o Perhatian mengenai masalah seputar seksual.

Nutrisi

 Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan
 Untuk pasien dengan status nutrisi seimbang, pemberian suplemen perlu dipertimbangkan
dengan baik.
 Pada pasien yang menginginkan kehamilan diberikan asam folat 400 ug/hari per oral.

Olah Raga

 Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.

 Olah raga harus cukup memadai sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya
dilakukan selama 20 menit beberapa kali seminggu.

Mood – Perasaan

 Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.

  Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya “mood” pasien.

C.PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum

2. Pemeriksaan mammae

 Pemeriksaan payudara mempunyai arti penting bagi penderita wanita, terutama dalam
hubungan dengan diagnostic kelainan endokrin, kehamilan dan karsinoma mammae.

3. Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi abdomen
o Pembesaran perut ke arah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh
kehamilan atau tumor.
o Pembesaran perut ke arah samping umumnya terjadi pada asites.
o Striae, jaringan parut, peristaltik.
 Palpasi abdomen
o Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih
dahulu.
o Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
o Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari
dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-
lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang
meningkat secara bertahap.
o Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
 Terdapat“defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan
peritoneum yang lain.
 Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
 Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak
tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam
cavum abdomen.
 Perkusi abdomen
 o Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah
pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus)
atau tumor.
 Auskultasi abdomen
o Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut
jantung janin).
o Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
o Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan

D. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Letak pasien:

1.Letak litotomi

a. Dengan meja ginekologik

- Penderita berbaring sambil lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkainya dalam
fleksi santai. Dengan demikian, dengan penerangan yang memadai vulva, anus dan
sekitarnya tampak jelas (gambar 4D).

b. Tanpa meja ginekologik

- Penderita berbaring telentang di tempat tidur biasa, kedua tungkai fleksi di lutut dan agak
mengangkang

2. Letak miring

- Penderita diletakkan dipinggir tempat tidur, miring ke sebelah kiri, sambil paha dan
lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar ( gambar4A). Posisi demikian hanya untuk
pemeriksaan inspekulo.

3. Letak Sims

- Letak ini hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai
kanan ditekuk kea rah perut dan lututnya diletakkan pada alas, sehingga panggul
membuat sudut miring dengan alas, lengan kiri di belakang badan dan bahu sejajar
dengan alas. (gambar 4B)
 Gambar 2.1 Posisi pasien

Alat dan perlengkapan:

- Meja periksa.
- Lampu penerangan yang baik.
- Kain penutup tubuh.
- Sarung tangan.
- Spekulum.
- Cunam kapas.
- Kateter.
- Kapas sublimat / kapas disinfektan.
- Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.
- Spatula AYRE , “cytobrush” - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
- Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
- Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
- Cunam porsio.
- Sonde uterus.
- Cunam biopsi , Mikro-kuret.
Pemeriksaan Genitalia Eksterna

Pada saat inspeksi diperhatikan:

- Bentuk, warna, pembengkakan dari genitalia eksterna, perineum, anus, hymen dan
sekitarnya
- Darah atau fluor albus (Banyak, warna, kental, bau)
- Hymen (Utuh/tidak) dan klitoris (Normal/tidak)
- Pertumbuhan rambut pubis
- Peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor
- Orifisum urethra eksterna (merah/nanah)
- Karunkula atau polip
- Introitus vagina: Penonjolan (Prolapsus uteri, mioma, polypus servisis yang panjang),
ukuran (Sempit atau lebar)
- Sistokel, rektokel
- Glandula bartholini ( Membengkak dan meradang)
- Parut di perineum
- Kondilomata akuminata atau kondilomata lata
- Perdarahan pervaginam dan fluor albus

Gambar 2.2 Inspeksi genitalia eksternal

Pemeriksaan Dengan Spekulum

- Untuk wanita yang belum pernah melahirkan dan anak kecil dipilih speculum yang kecil,
sesuai dengan ukuran introitus vagina.
- Spekulum sims
o Spekulum dipasang lebih dulu ke dalam vagina bagian belakang.
o Mula mula ujung speculum dimasukkan agak miring ke dalam introitus vagina,
didorong sedikit dan diletakkan melintang dalam vagina, lalu speculum ditekan
kebelakang dan didorong lebih dalam lagi, sehingga ujung speculum menyentuh
puncak vagina di fornix posterior.
o Setelah speculum pertama dipasang, maka pemasangan speculum sims yang
kedua, yang harus lebih kecil daripada yang pertama menjadi sangat mudah.
Ujungnya diletakkan di fornik anterior dan ditekan sedikit ke depan.
o Biasanya portio langsung tampak dengan jelas
- Spekulum cocor bebek
o Dalam keadaan tertutup speculum dimasukkan ujungnya ke dalam introitus
vagina sedikit miring, kemudian diputar kembali menjadi melintang dalam vagina
dan didorong masuk lebih dalam kea rah fornik posterior sampai di puncak
vagina.
o Lalu spekulum dibuka melalui mekanik pada tangkainya
o Dengan demikian, dinding vagina depan dipisah dari yang belakang dan portio
tampak jelas.
- Dengan speculum diperiksa:
o Dinding vagina (Rugae vaginale, karsinoma, fluor albus)
o Porsio vaginalis servisis uteri (Bulat, terbelah, melintang, mudah berdarah,
erosion, peradangan, polip, tumor atau ulkus, karsinoma)
- Dengan speculum dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap seperti swab vagina dan
serviks untuk sitologi, getah kanalis servikalis dan forniks posterior
- Eksisi percobaan dilakukan juga dengan speculum (Pada polip) dan pelepasan AKDR
 Gambar 2.3 (a) spekulum sim (b) spekulum corong (c) spekulum cocor-bebek

Gambar 2.4 Langkah-langkah menggunakan spekulum cocor-bebek

Pemeriksaan Bimanual

- Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan bimanual, dengan satu atau dua jari
dimasukkan kedalam vagina, atau satu jari dimasukkan kedalam rectum, sedangkan
tangan lain diletakkan di dinidng perut.
- Cara pemeriksaan:
o Penderita dalam posisi litotomi
o Memakai sarung tangan
o Bersihkan vulva dengan kapas sublimat atau kapas detol
 o Waktu tangan kanan dimasukkan kedalam, jari telunjuk dan jari tengah diluruskan
ke depan, ibu jari lurus keatas, dan dua jari lainnya fleksi
o Vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri
o Untuk menghindari rasa nyeri, mula mula jari tengah dimasukkan kedalam
introitus vagina lalu kommisura posterior ditekan kebelakang supaya introitus
mejadi lebih lebar, baru kemudian jari telunjuk dimasukkan juga.

Perabaan Vulva Dan Perineum

- Dimulai dengan perabaan glandula bartholini dengan jari jari dari luar, kemudian
diteruskan dengan perabaan antara dua jari didalam vagina dan ibu jari diluar. Dicari
apakah ada bartholinitis, abses atau kista. Dalam keadaan normal, glandula bartholini
tidak teraba.
- Diperiksa keadaan perineum (tebalnya, tegangnya,elastisitasnya)

Perabaan Vagina Dan Dasar Panggul

- Himen yang masih utuh atau kaku merupakan kontraindikasi pemeriksaan dalam
pervaginam
- Dua jari dimasukkan kedalam vagina. Diperiksa:
o Introitus vagina dan vagina sempit atau luas
o Dinding vagina licin atau kasar bergaris garis melintang (Rugae vaginale)
o Teraba polip, tumor atau benda asing
o Kelainan bawaan (Septum vaginale)
- Dilakukan juga perabaan pada kavum douglas dengan menempatkan ujung jari di forniks
posterior. Penonjolan forniks posterior dapat disebabkan oleh:
o Terkumpulnya feses atau skibala di dalam rektosigmoid
o Korpus uteri dalam retrofleksio
o Abses di kavum douglasi
o Hematokel retrouterina pada kehamilan ektopik terganggu
o Kutub bawah tumorovarium atau mioma uteri
o Tumor rektosigmoid
 - Untuk keadaan dasar panggul, periksa muskulus levator ani (tebal, tonus, tegangnya)

Perabaan Serviks

Perabaan di lakukan secara sistematis:

- Kemana menghadapnya
- Bentuknya : bulat atau terbelah melintang
- Besar dan konsistensinya
- Apakah agak turun kebawah
- Apakah kanalis servikalis dapat dilalui oleh jari, terutama oleh ostium uteri internum

Perabaan Korpus Uteri

Pemeriksaan korpus uteri dilakukan bimanual. Cara:

- Mula mula jari dimasukkan sedalam dalamnya.

- Pada uterus dalam anteversiofleksio
o Ujung jari ditempatkan di fornik anterior dan mendorong lekukan uterus ke atas
belakang.
o Tangan luar ditempatkan di perut bawah, tidak langsung diatas simfisis
o Dipegang fundus uteri dan permukaan belakang korpus
o Dengan demikian korpus dipegang betul antara kedua tangan dengan tangan luar
mendorong korpus ke bawah dan dari belakang ke depan.

Gambar 2.5 Pemeriksaan bimanual korpus uteri

Perabaan bimanual korpus uteri harus dilakukan sistematis:

- Besar dan letak

- Bentuk
- Besar dan konsistensi
- Permukaan
- Gerakan

Gambar 2.6 Posisi uterus

Faktor-faktor yang mempersulit pemeriksaan bimanual:

- Penderita yang gemuk, yang tidak tenang, yang menegangkan perutnya

- Pada nullipara a[abila hanya satu jari dimasukkan dalam vagina
- Pada penderita acute abdomen akibat ransangan peritoneum
- Pada tumor yang sangat besar dan tegang sengan atau tanpa cairan bebas dapam rongga
perut
- Kandung kencing penuh
 Gambar 2.7 Kandung kencing yang penuh mengganggu pemeriksaan bimanual

Perabaan Parametrium Dan Adneksum

Pemeriksaan daerah di samping uterus baru dapat dilakukan jika posisi sudah diketahui.
Jari dimasukkan sedalam dalamnya, kalau perlu ditambah dengan pendorongan perineum.
Pemeriksaan dimulai dari sisi yang tidak nyeri atau tidak ada tumornya.

Ujung jari ditempatkan di forniks lateral dan didorong kearah belakang lateral dan atas,
tangan luar di tempatkan di perut sesuai dengan letak jari dalam vagina. Waktu ekspirasi dinding
perut lebih lemas. Dalam manipulais ini jari jari dalam memegang peranan lebih penting untuk
perabaan. Tangan luar hanya mendorong bagian bagian yang harus diraba kearah jari dalam.

Parametrium dan tuba normal tidak teraba, apabila teraba, berarti terdapat suatu kelainan.
Ovarium normal hanya teraba pada wanita kurus dengan dinding perut lunak, besarnya seperti
ujung jari/ ibu jari dengan konsistensi kenyal.

Apabila teraba tahanan atau tumor disekitar uterus, harus selalu ditentukan apakah ada
hubungan dengan uterus dan bagaimana sifat hubungannya (Lebar,erat, melalui tangkai atau
uterus menjadi satu dengan massa tumor)
Gambar 2.8 Perabaan parametrium dan adneksa

Gambar 2.9 Perabaan tumor di samping uterus

Parametrium
Penebalan parametrium sampai ke tulang panggul yang disertai rasa nyeri merupakan
gejala parametritis.
Pada karsinoma servisis uteri, penebalan parametrium tidak disertai rasa nyeri. Pada stadium II
penebalan tidk sampai ditulang panggul, pada stadium III sampai di tulang panggul.

Tuba Dan Ovarium (Adneksum)

Tuba dan ovarium letaknya berdekatan, dengan perabaan tidak dapat dibedakan apakah
suatu proses berasal dari tuba atau ovarium, sehingga sering disebut adneksum. Bila proses
peradangan, maka disebut adneksitis.

E. PEMERIKSAAN LAIN
Rectal Toucher :dikerjakan pada
 Virgin
 Pasien yang mengaku “belum pernah bersetubuh”
 Kelainan bawaan (atresia hymenalis atau atresia vaginalis)
 Wanita diatas usia 50 tahun

Recto vaginal toucher :

 Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
 Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rectum lebih mudah ditentukan dengan
pemeriksaan rectovaginal.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan diagnostic sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa):
 Sediaan basah
o Untuk melihat penyebab dari fluoralbus
 o Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH,
kemudian tutup dengan gelas penutup, periksa di bawah mikrosokop
(pemeriksaan benang hyphae pada candida).
o Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl
0.9%, kemudian tutup dengan gelas penutup, periksa di bawah mikrosokop
(pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial).
 Pap smear
o Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo di atas, kecuali penggunaan
bahan lubrikasi.
o Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu).
o Pengambilan berikutnya dengan menggunakan cytobrush.
o Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis.
o Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90%
(atau hair spray) sebelum sediaan mongering.
o Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk
melakukan pemeriksaan pap smear.
o Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap
sediaan yang saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi
Bethesda
 Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis
 Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
 Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
 Pemeriksaan tes kehamilan
 Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin
 FSH-folicle stimulating hormone
 LH-Luteinizing hormone
 Estrogen

Pemeriksaan tambahan lain :

o Ultrasonografi: dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.
o Histerosalfingografi: dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum uteri , tuba
falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
o Sonohisterografi: modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan cairan ke
dalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.
o Kolposkopi: digunakan untuk melihat servik secara langsung

.
Gambar 2.10 Pemeriksaan kolposkopi
o Histeroskopi: digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan melakukan
tindakan-tindakan pembedahan tertentu.
o Fern Tes: untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lender servik
menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis
tidak terlihat pada masa ovulasi.

Gambar 2.11 Gambaran daun pakis pada masa ovulasi

o Schiller tes: Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen
sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.
 Gambar 2.12 Schiller test
o Kuldosintesis: pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum douglassi.

Gambar 2.13 Kuldosintesis

o Biopsi: Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik. Pada endometrium biopsy
dapat dilakukan dengan D & C atau menggunakan metode “kuretase fraksional”.
 Gambar 2.14 Biopsi endometrium
o Computed Tomography ( CT-scan): Teknik diagnostic dengan menggunakan bayangan
2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.
o Magnetic Resonance Imaging ( MRI): Teknik yang menggunakan absorsi dari pancaran
gelombang radio yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Raachimhadhi T. Ilmu Kandungan, edisi ke-7, Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2009: 132-163.

2. Yusrawati, Muhammad S. Penuntun Skills Lab Blok 2.3 Reproduksi, edisi ke-3, Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas, 2012.