PENYAKIT GINJAL KRONIK

PENGERTIAN

Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan penurunan progresif fungsi ginjal yang
bersifat irreversibel. Menurut Guideline The National Kidney Foundations Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI), PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal
persisten dengan karakteristik adanya kerusakan struktural atau fungsional (seperti
mikroalbuminuria/proteinuria, hematuria, kelainan histologis ataupun radiologis), dan/atau
menurunnya laju filtrasi glomelurus (LFG) menjadi <60 ml/menit/1,73 m 2 selama sedikitnya
3 bulan.1

Berikut adalah stadium PGK dan rencana tindakan berdasarkan klinis (Tabel 1) dan
klasifikasi tekanan darah (Tabel 2).

Proteinuria merupakan suatu marker dini dan sensitif pada berbagai tipe kerusakan
ginjal. Albumin merupakan protein yang paling banyak terdapat pada urin penderita PGK.
Nilai normal ekskresi albumin urin pada dewasa adalah 10 mg/hari, dan dipengaruhi oleh
berbagai kondisi seperti postur tubuh, olahraga, kehamilan, dan demam.2 Oleh karena itu,
sering terjadi hasil proteinuria dan albuminuria palsu dalam praktek sehari-hari karena
berbagai kondisi seperti tercantum pada tabel 2. Penilaian hasil proteinuria pada dewasa
dilakukan dengan pengambilan spesimen urin pagi hari +1 pada dipstick memerlukan
konfirmasi lebih lanjut dengan penilaian kuantitatif dalam 3 bulan. Pada pasien dengan
proteinuria +2 pada tes kuantitatif dalam interval 1-2 minggu, didiagnosis sebagai
proteinuria persisten dan dilakukan evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut seperti pada pasien
PGK. Monitoring proteinuria pada PGK selalu menggunakan tes kuantitatif.2

Tabel 1. Stadium PGK dan rencana Tindakan Berdasarkan Klinis2

Deraja LFG
Deskripsi Rencana
t (ml/menit/1,73 m2)

Kerusakan ginjal Diagnosis, tatalaksana penyakit

G1 dengan LFG normal 90 penyerta dan komorbid, risiko
atau meningkat penyakit kardiovaskuler
Kerusakan ginjal
G2 60-89 Estimasi progresifitas
dengan LFG ringan
Deraja LFG
Deskripsi Rencana
t (ml/menit/1,73 m2)

Evaluasi dan tatalaksana

G3a LFG sedang 45-59
komplikasi
Evaluasi dan tatalaksana
G3b LFG sedang-berat 30-44
komplikasi
Persiapan dialisis /
G4 LFG berat 15-29
transplantasi ginjal
Gagal ginjal kronik (end-
G5 <15 Dialisis / transplantasi ginjal
stage renal disease/ESRD)

Tabel 2. Stadium PGK Berdasarkan Klasifikasi Tekanan Darah2

LFG Dengan kerusakan ginjal Tanpa kerusakan ginjal

(ml/menit/1,73 m2) Dengan TD Tanpa TD Dengan TD Tanpa TD

< 90 1 1 Hipertensi Normal

Hipertensi
60-89 2 2 LFG
dengan LFG
30-59 3 3 3 3
15-29 4 4 4 4
<15 (atau dialisis) 5 5 5 5

Keterangan :
Daerah yang diarsir merupakan PGK beserta stadiumnya.
TD = tekanan darah tinggi / hipertensi, yaitu sistolik3 140/90 pada dewasa dan > persentil 90
pada anak menurut tinggi dan berat badan
* Dapat normal pada bayi dan orang tua

Tabel 3. Kondisi yang Menyebabkan Hasil Positif Palsu pada Proteinuria dan
Albuminuria2
 Positif palsu Negatif palsu

Dehidrasi konsentrasi Hidrasi berlebihan konsentrasi

Keseimbangan cairan
protein urin protein urin
Hematuria Jumlah protein urin
Olahraga Ekskresi protein urin
Produksi protein dari
Infeksi organisme dan reaksi selular
terhadap organisme tersebut
Protein urin lain Protein ini biasanya tidak bereaksi
selain albuminuria sekuat albumin pada reagen dipstick
Urin sangat alkalis (pH >8)
Obat-obatan dapat bereaksi dengan
reagen dipstick

Penilaian awal / skrining pada dewasa dengan risiko tinggi PGK, pemeriksaan sampel
albumin urin sebaiknya menggunakan albumin-specific dipstick atau ratio albumin-kreatinin.
Sedangkan untuk monitoring proteinuria pada dewasa dengan PGK, ratio protein-kreatinin
pada sampel urin sebaiknya diperiksa menggunakan ratio albumin-kreatinin dan ratio protein
total-kreatinin, apabila ratio albumin-kreatinin tinggi (>500 mg 1.000 mg/g).2

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis3,4

Riwayat hipertensi, DM, ISK, batu saluran kemih, hipertensi, hiperurisemia, lupus
Riwayat hipertensi dalam kehamilan (pre-eklamsi, abortus spontan)
Riwayat konsumsi obat NSAID, penisilamin, antimikroba, kemoterapi, antiretroviral,
proton pump inhibitors, paparan zat kontras
Evaluasi sindrom uremia : lemah nafsu makan , berat badan , mual muntah,
nokturia, sendawa, edema perifer, neuropati perifer, pruritus, kram otot, kejang
sampai koma
Riwayat penyakit ginjal pada keluarga, juga evaluasi manifestasi sistem organ seperti
auditorik, visual, kulit dan lainnya untuk menilai apa ada PGK yang diturunkan
 (Sindrom Alport atau Fabry, sistinuria) atau paparan nefrotoksin dari lingkungan
(logam berat)

Pemeriksaan Fisik3

Difokuskan kepada peningkatan tekanan darah dan kerusakan target organ :

funduskopi, pemeriksan pre-kordial (heaving ventrikel kiri, bunyi jantung IV)
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : edema, polineuropati
Gangguan endokrin-metabolik : amenorrhea, malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan
perkembangan, infertilitas dan disfungsi seksual
Gangguan saluran cerna : anoreksia, mual, muntah, nafas bau urin (uremic fetor),
disgeusia (metallic taste), konstipasi
Gangguan neuromuskular : letargi, sendawa, asteriksis, mioklonus, fasikulasi otot,
restless leg syndrome, miopati, kejang sampai koma
Gangguan dermatologis : palor, hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis, uremic frost,
nephrogenic fibrosing dermopathy

Pemeriksaan Penunjang3,4

Laboratorium: darah perifer lengkap, penurunan LFG dengan rumus Kockroft-Gault,

serum ureum dan kreatinin, tes klirens kreatinin (TTK) ukur, asam urat, elektrolit,
gula darah, profil lipid, analisis gas darah, serologis hepatis, SI, TIBC, feritin serum,
hormon PTH, albumin globulin, pemeriksaan imunologi, hemostasis lengkap,
urinalisis
Radiologis : foto polos abdomen, BNO IVP, USG, CT scan, ekokardiografi
Biopsi ginjal

Rumus Kockroft-Gault :3
Creatinine Clearance atau LFG = [(140-umur) x berat badan]/(72 x SCr) ml/menit/1,73 m2
Keterangan : pada wanita hasil LFG x 0.85

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ginjal akut, Acute on Chronic Kidney Disease

TATALAKSANA
Nonfarmakologis1,3,4

Nutrisi : pada pasien non-dialisis dengan LFG <20 mL/menit, evaluasi status nutrisi
dari 1) serum albumin dan/atau 2) berat badan aktual tanpa edema.

Tabel 2. Anjuran Nutrisi pada PGK berdasarkan

LFG Asupan kalori

Asupan protein (g/kgBB Fosfat
(ml/menit/1,73 (kkal/kgBB
ideal/hari) (g/kgBB/hari)
m2) ideal/hari)

> 60 0,75 Tidak dibatasi

0,6-0,8 ; termasuk 3 0,35
25-60 g/kgBB/hari protein nilai 30-35 10
biologi tinggi
0,6-0,8 ; termasuk 3 0,35
g/kgBB/hari protein nilai
5-25 biologi tinggi atau tambahan 30-35 10
0,3 g asam amino esensial atau
asam keton
0,8 (+1 g protein / g
<60 (sindrom proteinuria atau 0,3 g/kgBB
30-35 9
nefrotik) tambahan asam amino esensial
atau asam keton

Protein :
- Pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan
toleransi pasien
- Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
- Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB/hari
Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang
sama antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh
Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
Natrium: <2 gram/hari (dalam bentuk garam <6 gram/hari)
Kalium: 40-70 mEq/hari
Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD: 17 mg/hari
Kalsium: 1400-1600 mg/hari (tidak melebih 2000 mg/hari)
 Besi: 10-18 mg/hari
Magnesium: 200-300 mg/hari
Asam folat pasien HD: 5 mg
Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss)

Farmakologis1,3,4

Kontrol tekanan darah:

- Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II: evaluasi kreatinin dan
kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemi
harus dihentikan
- Penghambat kalsium
- Diuretik
Pada pasien DM, kontrol gula darah: hindari pemakaian metformin dan obat-obat
sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 di atas
nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%
Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl
Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat atau kalsium asetat
Kontrol osteodistrofi renal: Kalsitriol
Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l
Koreksi hiperkalemi
Kontrol dislipidemia dengan target LDL <100 mg/dl, dianjurkan golongan statin
Terapi ginjal pengganti

KOMPLIKASI

Kardiovaskular, gangguan keseimbangan cairan, natrium, kalium, kalsium, fosfat,

asidosis metabolik, osteodistrofi renal, anemia.1,3

PROGNOSIS

Penting sekali untuk merujuk pasien PGK stadium 4 dan 5. Terlambat merujuk
(kurang dari 3 bulan sebelum onset terapi penggantian ginjal) berkaitan erat dengan
meningkatnya angka mortalitas setelah dianalisis dimulai. Pada titik ini, pasien lebih baik
ditangani bersama oleh pelayanan kesehatan tingkat primer bersama nefrologis. Selama fase
ini, perhatian harus diberikan terutama dalam memberikan edukasi pada pasien mengenai
terapi penggantian ginjal (hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi) dan pemilihan akses
vaskular untuk hemodialisis. Bagi kandidat transplantasi, evaluasi donor harus segera
dimulai.1

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Divisi Ginjal - Hipertensi

RS non pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Hemodialisis : Subspesialis Ginjal-Hipertensi dan internis dengan sertifikasi
hemodialisis

UNIT TERKAIT

RS pendidikan : Unit Hemodialisis, ICU/ Medical High Care, Departemen

Bedah Urologi
RS non pendidikan : Unit hemodialisis, ICU, Bagian Bedah