Nama Perawat/Bidan :
Ruangan :
Tanggal penilaian :
KETERANGAN
EVALUASI KINERJA
N UNSUR YANG
O DINILAI SB B C K
(90-100) (76-89) (61-75) (0-60)
1 Orientasi
Pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Disiplin
5 Kerjasama
Jumlah
Rata-rata
Catatan :